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内科片区业务查房扩张型心肌病—全心衰护理心内科李道琴2011年11月目录一、病史汇报六、动态病情评估二、辅助检查七、增加护理诊断及措施三、医疗诊断八、目前情况四、护理诊断九、现存护理诊断五、护理措施病史汇报何绍西,男,68岁,住院号:710958。因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月,加重3天”于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高,最高达38℃。对“磺***、青霉素”过敏。℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚,主诉劳累、呼吸困难,时感头痛、恶心,偶有咳嗽,咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿,不能平卧,舌苔发白,口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分,难免压疮评分为17分。病来食欲下降(体重下降10kg),睡眠不佳(入睡约1-2h),24h尿量约200-500ml。×109/L、-11-17心脏增大胸片2011-11-17检查结果检查项目日期2011-11-17生化肾功能:,肌肝:119/L尿酸:832umol/L心肌酶:AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB:113u/LDH1722u/LHBDH505u/L肝功:ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L 辅助检查右肾囊肿腹部B超2011-11-17AST 1211u/L CK9665u/L CK-MB142u/L LDH1453u/HBDH 481u/L 心肌酶结果2011-11-18(01:35)2011-11-17心电图1、窦性心动过速2、左房负荷过重3、完全性左束支传导阻滞4、电轴显著左偏检查结果检查项目日期主要医疗诊断 1、扩张型心肌病全心衰心功能3-4级 2、肺部感染 3、慢性肾功能不全 4、右肾囊肿护理诊断1、气体交换受损:与肺循环淤血有关。2、体液过多:与体循环淤血有关。3、活动无耐力:与心排血量下降有关。4、清理呼吸道低效:与肺部感染有关。5、舒适的改变:头痛与疾病有关。护理诊断6、睡眠型态紊乱:与夜间阵发性呼吸困难有关;7、知识缺乏:缺乏本病的相关知识;8、生活自理缺陷:与活动后不适有关;9、潜在并发症:心律失常、心力衰竭、感染、猝死。护理措施1、一般护理:(1)卧床休息,取舒适体位,床上或床旁大小便;(2)遵医嘱吸氧(2L/min)、心电监护;(3)遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。(4)服药到口。