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抚恤金申请表(二).doc


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抚恤金申请表(二)

申请人
姓名










与死者
之关系

住址

身份证
字号

死亡人
姓名












年月日生
到职
日期
年月日
服务
单位
 


 


 
死亡
日期
 
死亡
原因
 
死亡原因与执行公务的关系
 




 
请发恤葬金额
1、抚恤金个月薪资计元
2、丧葬费计元项共计人民币元
3、公司奠仪元
总经理
董事长




















 
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  • 时间2011-11-01
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