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抚恤金申请表(二)
申请人
姓名
性
别
籍
贯
年
龄
岁
与死者
之关系
住址
身份证
字号
死亡人
姓名
性
别
籍
贯
年
龄
年
龄
年月日生
到职
日期
年月日
服务
单位
职
称
薪
资
死亡
日期
死亡
原因
死亡原因与执行公务的关系
劳
保
年
数
请发恤葬金额
1、抚恤金个月薪资计元
2、丧葬费计元项共计人民币元
3、公司奠仪元
总经理
董事长
人
事
经
理
厂
长
经
理
主
管
科
长
申
请
人
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