腹痛、恶心、呕吐案例诊疗分析.doc

腹痛、恶心、呕吐案例诊疗分析【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1673-7555[2007]03-0077-021病例资料患者,男,17岁,以“腹痛、恶心、呕吐4d”之主诉入院。4天前无明显原因及诱因腹痛,为脐周持续性绞痛,阵发性加剧,腹痛不向腰背部及会阴区放射。腹痛剧烈时非喷射性呕吐,吐出绿色胆汁及胃内容物,味苦,无返酸及烧心感。病后未进食、未排气排便。既往有癫痫病史15年,长期服用苯巴比妥钠30mg,1次/d,苯妥英钠lOOmg,2次/d,仍有癫痫发作。2查体T:°C,P:92次/min,R:22次/min,BP:130/90mmHg,神志清晰,精神极差,痛苦面容,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,双侧瞳孔等大正圆,直径约4mm,对光反射灵敏,唇无紫组,齿龈无红肿及溢脓,上牙2112齿龈发黑(平素不刷牙),颈软,心肺听诊无异常;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,脐周压痛(+),反跳痛(-),墨菲氏征(-),麦氏点压痛(-),全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(-),双肾区叩痛(-),腹部移动性浊音(-),肠鸣音消失,四肢关节未见异常,活动自如,双下肢无水肿。血常规:WBC:?9/L,N:69%,E:%,RBC:?12?/L,HB:101g/L,PLT:202X10?9/L;尿常规:PRO(-),BLD(+),GLU(-),LEU(-);电解质:K?+,Na?+138mmol/L,Cl:,Ca2+:;胸腹***:心肺未见异常,下腹部少量肠胀气;B超:肝胆胰脾、双肾、阑尾未见异常。(9月6日)患者临床指征与诊疗住院医师此例先以麻痹性肠梗阻住外科,予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及支持治疗,并通便灌肠后排出少许干硬粪块,呕吐、腹痛等症状反而加重。治疗4天,无手术指征,转入内科,余入院情况及辅助检查同上。主治医师本例主要特点:①青年男性,急性起病,腹痛剧烈,伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气4d;②查体仅见脐周压痛(+)及肠鸣音消失,症状重,体征轻;③血常规:WBC:?9/L,N:69%,L30%,E:%;④尿常规:BLD(+),PRO(-),GLU(-),LEU(-),血电解质正常;⑤胸透心肺未见异常,腹透示下腹部少量肠胀气,未见气液平面。该患者诊断为肠桢阻,不支持机械性绞窄性樓阻[1],按麻痹性肠樓阻治疗无效,请上级医师指导诊疗。副主任医师此例为男性患者,无明显原因及诱因出现持续性脐周绞痛,符合肠樓阻“痛、吐、胀、闭”特点,麻痹性肠樓阻诊断成立,但经常规保守治疗无效。既往有癫痫病史,仍有发作,应考虑以下疾病:假性肠梗阻[2]因原发或继发因素致支配肠道的神经从和内脏平滑肌病变所致。其腹痛特点为上腹或脐周呈绞痛、隐痛、腹胀为突出症状,此例有痛、吐、胀、闭的肠梗阻症状及X线腹部肠管胀气,诊断不能排除。可予西沙比利、美肠安、金双歧等行促肠动力及肠道微生态治疗。输尿管痉挛可因结石、炎症、劳累等因素诱发,腹痛特点和输尿管结石类似。腹痛多在左或右侧腹,呈阵发性绞痛向会阴区放射,腹部压痛点多在输尿管走行区,压痛不显著,发作后可有血尿,B超未发现泌尿系结石征象。本例腹痛部位和输尿管走行部位不符,但尿BL