休克高热昏迷护理常规.doc

休克病人护理常规【护理诊断/问题】1、有效循环血量降低,组织低灌注2、低效型呼吸形态3、有感染的危险4、有误吸的危险5、体温过高或过热6、有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1、饮食护理⑴神志清的患者可以进食清淡、易消化、富有营养的食物,昏迷病人根据病情遵医嘱给予肠内营养或静脉营养;⑵避免误吸;⑶必要时禁食。2、休息与活动⑴保持环境安静、光线柔和,限制探视;⑵体位:平卧或仰卧中凹卧位,更换体位后密切观察病情。3、治疗护理⑴维持有效的通气功能①保持呼吸道通畅。②及时供氧,提高动脉氧分压,改善组织缺氧。③呼吸困难者,尽早使用呼吸机辅助通气。④动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。⑵维持有效循环血量①快速补液:应迅速建立多条静脉通路,一般选用一条静脉用于扩容,另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管,这样既可提供快速补液通路,又可监测中心静脉压,以指导治疗。②准确记录24小时液体出入量、种类及每小时尿量。⑶应用血管活性药物的护理①在补充血容量前提下,适当使用血管活性药物。②血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入,优先选择中心静脉。③如从外周静脉泵入血管活性药物,应严防药液渗漏。④使用血管活性药物期间,严密观察血压的变化,根据血压的波动调整药物的用量。4、观察要点⑴意识与瞳孔⑵肢体温度和色泽⑶血压⑷心率、脉搏⑸呼吸、血氧饱和度⑹尿量⑺体温及全身状况5、维持体温的护理⑴注意保暖,可以加盖棉被,并提高室内温度,以利于复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。⑵高热应采取措施(擦浴、冰袋、降温毯)降低体温。6、预防潜在性损伤感染、压疮、坠床或意外拔管7、心理护理:以稳定病人情绪,减轻病人痛苦,安抚家属。高热护理常规【护理诊断/问题】(的危险)(的危险)【护理措施】、高蛋白流食或半流食,鼓励患者多饮水。,限制活动量;保持室内空气清鲜,每日通风2次,每次15-30分钟,维持室温在18-22℃,湿度50-70%。⑴药物降温遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液、⑵物理降温在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴;温水或酒精擦浴(有出血倾向者禁忌酒精擦浴)、冰水灌肠等。⑶注意药物的副作用,对年老体弱及患心血管疾病者应防止虚脱或休克现象。⑷实施降温措施30分钟后测量体温,并作好记录和交班。⑴定时测量体温每4小时测量一次,-℃者,4次/日;-℃者,3次/日;待体温恢复正常三日后改为1次/日。⑵观察生命体征及伴随症状,如是否寒战,淋巴结肿大,出血,肝、脾肿大,结膜充血,单纯疱疹,关节肿痛及意识障碍等伴随症状。⑶观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。⑴体温上升期,患者会产生进展、不安、害怕等心理护理反应。应如强巡视,给予精神安慰,尽量满足患者的需求。⑵高热持续期尽量解出高热带来给患者的身心不适,满足患者合理的要求。⑴口腔护理鼓励多漱口,保持口腔清洁。对不能进食或昏迷患者行口腔护理3次/日。口唇干燥时可涂护唇油。⑵皮肤护理保持皮肤的清洁、干燥,协助其翻身,防止压疮等并发症。⑴告知患者及家属保证充足营养和足量饮水的意义。⑵指导患者及