医院感染管理督查评分细则.xls

2016年度二级以上医院管理情况督查评分细则(医院感染管理——100分)受检医院:督查时间:督查内容督查方法及评分标准扣分扣分依据感控基础措施(抽查内科、外科病区各一个)(30分)(1)诊疗区设置分区合理,环境设施整洁,清洁消毒落实到位(6分)每个科室3分。(2)手卫生(15分):(流动水、非接触水龙头、肥皂/皂液保持清洁、干手设施)(3分);(2分);,验证手卫生正确率(5分)每人1分;,验证手卫生依从性(5分)每人1分。(3)医院感染病例发生和报告情况(4分):查看临床科室医院感染报告登记本或在线查看科室医院感染实际发生情况(2分),询问临床医生医院感染诊断和报告相关知识掌握情况(2分)(4)医疗废物分类收集处置和污水消毒处理符合要求(5分)抽查科室医废分类收集、运输、暂存和交接登记3分;污水处理设施运行正常,日常监测及记录完善2分。重点部门和重点环节(重症医学科、检验微生物、血液透析室、手术室、消毒供应室等)(40分)(1)查看重症医学科、检验微生物室、血液透析室、手术室、消毒供应室的布局分区、设施设备和工作流程符合规范要求(5分)(2)多重耐药菌感染管理(10分):检验微生物选取MDRO病例,询问科室主管医师、护士相关知识→了解是否掌握MDRO概念、报告程序(1分)→追查科室相关措施的落实(3分)→暴发预警及处置预案(1分)→医院有无相应的制度和培训(2分)→主管部门监管记录(3分)。(3)呼吸机等重点部位管理(10分):随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管等的病历,检查是否符合插管指征(1分)→询问呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等防控知识(3分)→查看防控措施的落实(3分)→职能部门对临床科室、ICU的监管记录等(3分)。(4)手术器械的清洗消毒与灭菌(10分):随机选取1-2份器械:查看器械的回收、分类、清洗、消毒流程(2分)→配置有基本清洗消毒灭菌设备设施(清洗消毒设备、高压水枪、气枪、超声清洗机、封口机、干燥柜、灭菌器等)(2分)→根据不同岗位需要,配备相应的个人防护用品,了解人员有无培训(2分)→查看科室对清洗、包装和灭菌质量的日常监测及结果记录(2分)→查看医院职能部门的督查记录(2分)(5)抗菌药物治疗前的病原送检(5分):随机选取5-6份感染病例查看抗菌药物治疗前的病原送检情况(送检率、标本类型及血液等无菌标本的占比)(3分)→询问相关科室人员医院有无相应的制度和培训