自发性腹膜炎.ppt

自发性腹膜炎★腹膜炎:是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症,可由细菌感染或受化学、物理损伤等因素刺激而引起。腹膜炎按累及范围:可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。按临床经过:可分为急性腹膜炎和慢性腹膜炎。急性腹膜炎按发病机制:又可分为原发和继发两种。自发性腹膜炎定义原发性腹膜炎:又称自发性腹膜炎,较少见。自发性细菌性腹膜炎是指肝病或肾病腹水,非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。可能与患者网状内皮系统功能损害、吞噬细胞活性减低、调理功能减弱、腹膜防御细菌能力降低有关。肝硬化门脉高压时,细菌在肝内清除减少,肠道细菌透过肠壁进入腹水所致移位感染也有可能。致病菌多为大肠杆菌,其次为肺炎球菌、链球菌等。继发性腹膜炎:是临床上常见的腹膜炎。多由下列病症引起:腹腔内脏器破裂、穿孔,如肝、脾、胃肠道破裂,胃十二指肠溃疡穿孔,肠穿孔,急性阑尾炎穿孔等;急性炎症,如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等;肠管坏死,如绞窄性肠梗阻肠坏死;腹部手术造成腹腔感染;女性***官炎症或感染等。病原菌以大肠杆菌最多见,其次为厌氧类杆菌、变形杆菌、链球菌等,常为混合感染,毒性剧烈。发病机制: 肝硬化患者,尤其是进展期肝病患者,多种免疫防御机制改变。门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损,肠道细菌过度生长,肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。肝硬化进展期,网状内皮系统吞噬能力下降。网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:(1)肝内分流,血液不经过枯伏氏细胞;(2)肝外分流,门脉血液经侧支循环进入体循环;(3)枯伏氏细胞数量减少;(4)枯伏氏细胞功能受损。肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低,抗菌能力下降,不能有效清除腹水中的细菌,易发生SBP。上述因素一旦出现即持续存在,因此,SBP复发率高。诊断1)病史典型者有发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。°C以上,腹痛多无定位,腹膜刺激征不如急腹症时腹膜炎那样明确。患者多有肝硬I化或肾病腹水。2)腹水检查:★腹水白细胞>×109/L,中性粒细胞>,症状典型即可确诊。★腹水白细胞>,中性粒细胞>,结合临床表现,可临床诊断为自发性细菌性腹膜炎。★腹水白细胞>×109/L,中性粒细胞>,即使无临床表现,应视作可疑自发性细菌性腹膜炎并予以治疗。★腹水检查不能达到上述标准,但腹水pH值<,或动脉血与腹水pH值梯度差>,也可诊断为本病并按本病治疗。临床表现:  SBP的临床表现多样。多数患者起病隐匿,病情轻,最常见的症状是腹痛和发热。但是,相当一部分患者表现为非特异的症状和体征,如肝性脑病、呕吐、腹泻、胃肠道出血、休克及体温下降。此外,有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、。大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。临床表现为严重的腹腔内感染(如肠梗阻、休克)者已少见。少数患者发病迅猛,迅速死亡。SBP患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺。鉴于相当一部分SBP患者起病隐匿,而且临床表现缺乏特异性,因此,应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征。 ★诊断性腹腔穿刺的指征:(1)肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿刺,以判断有无自发性细菌性腹膜炎。(2)住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊断性腹腔穿刺:①腹部体征提示腹腔感染,如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状(如呕吐、腹泻、肠麻痹);②全身感染的征象,如发热、白细胞升高或感染性休克;③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。(3)肝硬化腹水合并消化道出血的患者,预防性应用抗生素之前,应行腹腔穿刺。护理:1、常规护理—-肝炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者应绝对卧床休息,以减轻肝脏负担,增加肝脏的血液循环,减少肝脏淤血。卧床休息可增加肾钠排泄及利尿作用,按时翻身,鼓励和帮助病人经常更换体位,保持床铺清洁整齐,经常用温水擦洗皮肤,保持皮肤清洁,预防褥疮发生。2、严密观察生命体征和病情变化:肝炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎可诱发肝昏迷,注意观察T、P、R、BP的变化以外根据病情还应观察瞳孔、光反等发现异常及时报告医生。在输液过程中严格执行无菌操作,密切注意观察病人有无输液反应,一旦出现立即通知医生及时处理。3、饮食护理—根据腹水情况,可采用无盐或低盐饮食。。低盐饮食每日盐的摄入量不超过2g。另外,肝硬化腹水者还应限制液体摄入量,一般每日液体量可按前一日尿量再加500ml计算,以口服为主。禁止食用产胃酸过多及坚硬的食品,忌食油腻、辛辣、不易消化、不清洁食物、戒烟酒。饮食护理尤为重要。4、使用利尿剂治疗肝硬化腹水并注意护理观察:(