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中荷人寿保险有限公司理赔申请书出险人基本信息保险合同编号(可不填写):出险人姓名:证件类型:□居民身份证□军官证□护照□户口本□其他:证件号码如为意外原因致事故发生请填写如出险人死亡,请填写意外事故发生的时间及地点:死亡日期:死亡地点:意外发生的原因及伤势死亡原因:如出险人本次曾住院或门诊治疗请填写治疗日期医院全称主要诊断理赔申请人及领款信息(请将申请人及其理赔金领款信息填写完整)申请人姓名:类型:□指定受益人□继承人与出险人关系:申请人是出险人的证件类型:□居民身份证□军官证□护照□户口本□其他:证件号码联系电话□固定电话□手机:E-mail:领款□本人帐户帐户名(如账户名与申请人不为同一人,请另填授权委托书):账户□法定监护人帐户开户银行:信息□其它帐户帐户号:申请人其它需说明事项声明及授权1、申请人保证理赔申请书所填写的内容真实。2、申请人同意并授权中荷人寿保险有限公司(以下简称贵公司)向任何医生、医院、诊所、保险公司、合作医疗组织、政府机构或任何其它组织查询、调阅、摘抄、复印与理赔申请相关及与出险人健康状况相关的资料,或索取证明材料,申请人愿承担由此产生的一切法律责任。3、申请人知晓除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外,其它任何人的口头及书面陈述,报告或合约,贵公司不需负任何责任。4、申请人授权贵公司将本次理赔金或其他费用按保单约定或法定份额分别转入每一申请人的指定帐户,由申请人或其授权人过错导致的付款不成功,未及时,或未全额收取相关款项的,贵公司不承担责任。5、理赔业务授权委托(如为委托他人办理理赔业务请填写,且同一理赔申请只接受委托于一位受托人)申请人授权(受托人姓名)(身份证号:)(移动电话:)(通讯地址及邮编)(□为□不为贵公司保险代理人)至贵公司办理(请勾选):□办理理赔申请、受领退回的申请材料及受领理赔结论通知;□签订理赔协议。理赔申请人暨授权人签字:受托人签字:(如申请人为未成年人,请其法定监护人签字)签署日期:年月日签署日期:年月日※理赔申请人如超过一人,请另填《理赔申请书(附页)》如受托人为我公司代理人或团体保险业务,请代理人填写下述内容代理人工号代理人姓名联系电话理赔申请所需材料及交接清单理赔申请基本材料(所有种类理赔申请均需提供)申请材料类型说明原件复印件理赔申请书原件共页出险人(被保险人或投保人)身份证明如出险人已身故,可提供出险人户籍注销证明原件。共页共页保险合同原件共页共页受益人/继承人身份证明如受益人为无或限制民事行为能力人,还需该受益人的法定监护人身份共页共页受益人/继承人与出险人之关系证明证明及与该受益人之关系证明。继承份额证明如为继承人领取保险金,还需提供公证机关或国家司法机关出具的写明共页共页继承人范围及继承份额的公证书或判决书。领款证明复印件受益人/继承人的银行账户复印件。共页共页驾驶执照及行车执照原件如出险人为驾驶机动车出险需提供。共页共页授权委托书、受托人身份证明如受益人委托他人代为办理理赔有关事项,均需提供。共页共页其它证明材料申请人所能提供的,可帮助证明事故性质、原因或结果的其它证明文件。共页共页保险事故证明材料(请勾选本次申请的理赔项目,并提供对应所需材料)理赔申请项目(请勾选)□□□□□□□□□□□□意住住住门身全重生保保保外院院院诊故残大命费费费门费补手手保或疾末豁豁豁证明文