主治医师临床教学查房规范.doc

主治医师临床教学查房规范前言临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实****学生的“教学查房”, 是在医疗查房的基础上, 按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践, 运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师, 其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规范主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动, 受北京市毕业后医学教育委员会和北京市卫生局科教处委托, 北京医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、北京大学第一医院、北京协和医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学人民医院的有关专家共同制定了《北京地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规范》(简称“临床教学查房规范”) ,作为北京地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。一、临床教学查房前准备(一)主持查房的主治医师 1. 病历准备应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标, 选择有教学意义的典型病例( 病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确), 或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作, 得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情, 全面掌握近期病情演变情况, 并事先通知住院医师所要查房病例的床号(通常是某住院医师所主管的患者) 。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节,以便能够全面、深入的展开讨论。 2. 教学准备准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例(典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等) ,可根据需要准备 PPT 。(二)参加查房的住院医师 1. 参加查房的所有住院医师要在查房前与先到病人床边,通过询问病史和体格检查, 掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题; 要根据查房要求,事先查阅和复****与该病例相关的专业文献。 2. 主管待查房患者的住院医师要准备汇报病例的所有材料,包括查房病例、辅助检查材料等。(三) 参加查房的主管护士 1. 根据相关专科情况准备所需的查房器械,如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等( 查房器械可由主管住院医师准备)。 2. 其他需要准备的相关医护配合内容。二、临床教学查房流程进入病房前主治医师向参加查房的全体人员( 包括主管护士) 简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。查房站位: 主治医师站在患者右侧, 住院医师站在患者左侧。查体时主管住院医师站位转移至患者右侧。(一)主管住院医师汇报病历(可限定时间) (1 )住院医师简要汇报病史(主治医师在听取汇报同时须认真核对病历) 、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查(如 X-线、超声、 CT、 MRI 等)的结果并指出其意义。(2 )住院医师进行初步诊断,并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题, 包括诊断是否明确, 诊断和鉴别诊断依据是否充分, 特殊检查结果的判读,是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。(二)主治医师核对病史和体格检查 1. 核对病史