广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法.doc

广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法第一条为加强我市城镇职工医疗保险医疗费用结算管理, 提高医疗保险基金使用效率, 根据劳动和社会保障部等五部委(局)《关于印发< 加强城镇职工医疗保险医疗费用结算管理意见> 的通知》( 劳社部[ 1999 ] 23号)和《广州市城镇基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第 17 号),制定本办法。第二条我市城镇职工基本医疗保险、重大疾病医疗补助金、补充医疗保险和公务员医疗补助的参保人员、定点医疗机构、市社会医疗保险经办机构之间的医疗费用结算, 适用本办法。第三条参保人员在定点医疗机构诊治发生的符合我市基本医疗保险用药的范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准( 以下统称" 三个目录") 以及基本医疗保险其他规定的医疗费用( 以下统称基本医疗费用), 属下列医疗保险金及参保人支付的, 按本办法结算: (一) 基本医疗保险金; (二) 重大疾病医疗补助金; (三) 补充医疗保险金; (四) 公务员医疗补助金; (五) 参保人按医疗保险政策规定支付的基本医疗费。第四条市医疗保险经办机构统一管理基本医疗费用结算。医疗保险费用结算实行二级审核制度。初审医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报, 每月提出初审意见报市医疗保险经办机构; 办理有关参保人员医疗费用的零星报销, 并每月汇总报市医疗保险经办机构备查。市医疗保险经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用, 并作出复审结算决定; 对零星报销的医疗费用进行抽查复核。( 在初审医疗保险经办机构未成立期间, 暂由市医疗保险经办机构代行初审职责) 经复审结算核准的医疗费用由市医疗保险经办机构向各定点医疗机构拨付。第五条基本医疗按以下方式结算: (一) 普通门(急)诊及门诊特定项目基本医疗费用按服务项目方式结算; (二) 住院基本医疗费用,按年度住院人次或住院床日平均费用定额结算; (三) 部分指定病种或治疗项目的基本医疗费用,按人次、年(月)度平均费用定额或周期限额结算; (四) 我市规定的其他方式结算。第六条平均费用定额结算标准是指对定点医疗机构在一个医疗保险年度内,参保人在院内各科室就医发生的总额医疗费, 用住院或指定病种( 项目) 人次、床日等指标进行总体衡量平均后, 由劳动保障部门与定点医疗机构双方协商确定的一个平均结算费用限额值。第七条平均费用定额结算标准的医疗费用范围(一) 住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准,只包含基本医疗费用, 但不含" 三个目录" 规定应由个人先自付( 乙类) 的费用( 以下统称定额结算费用)。(二) 指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准,包含诊治该病种或治疗项目及相关并发症、合并症所发生的各种医疗费用, 具体结算办法由劳动保障部门根据所定病种或治疗项目的特征另行确定。第八条定额结算标准的确定。(一) 住院人次、住院床日平均费用定额结算标准的确定。 1. 以定点医疗机构近 2 年参保病人实际发生的住院人次平均定额结算费用( 剔除超上年度平均费用定额标准 4 倍以上部分, 下同) 为基础, 参考全市同级别、同类型定点医疗机构同期参保病人实际发生的住院人次平均" 定额结算费用" (以下简称平均水平)。各定点医疗机构的人均定额结算费用标准高( 或低) 于同级别、同类型定点医疗机构平均水平的, 按定点医疗机构的实际标准