重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南.doc

重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南作者: 中国工程院院士、南京军区南京总医院全军普通外科研究所教授黎介寿出处:中国实用外科杂志 2005 年1 月第 25 卷第 1期正如急性心肌缺血和急性脑卒中的治疗, 在脓毒症发生后的头几个小时, 采取措施的合理性与速度将直接影响预后。 2002 年 10月,11 个国际医学组织的重症监护与感染专家组织了一个抗感染联盟。“战胜感染运动”的首次行动产生了旨在提高感染生存率的巴塞罗那宣言(Barcelona Declaration) 。近来, 这些专家再次聚会, 提出了针对脓毒症的治疗建议, 用于指导临床治疗脓毒症。需要指出的是, 当医生面对具体病人独特的临床指标时。这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。尽管这些建议是为重症监护病房(ICU) 病人所制定, 这些建议也是 ICU 入住前的治疗目标。还必须指出的是, 因条件限制, 有些建议可能无法完成。方法建议根据既往报道的 Delphi 文献分级法( 如表 1 所示) 分级。指南中所指的脓毒症包括脓毒症(sepsis) 、重症脓毒症(severe sepsis) 、脓毒症休克(septic shock) 、脓毒症综合征(sepsis syndrome) 、感染(infection) 。表1 建议与证据的分级系统建议分级 A 由至少两项Ⅰ级研究支持 B 由一项Ⅰ级研究支持 C 仅由Ⅱ级研究支持 D 至少由一项Ⅲ级研究支持 E由Ⅳ或Ⅴ支持证据分级Ⅰ有明确结果的大型随机研究, 假阳性(α) 错误和假阴性(β) 错误可能性小Ⅱ结果不确定的小的随机实验, 假阳性(α) 错误和假阴性(β) 错误可能性中到高Ⅲ非随机, 同步对照Ⅳ非随机回顾性对照与专家观点Ⅴ病例报道, 无对照研究和专家观点 A. 初期复苏 1. 一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克( 低血压或乳酸酸中毒), 应尽可能快地进行液体复苏, 毫不犹豫地进入 ICU 。血清乳酸浓度升高可识别没有低血压但有组织低灌注的病人。在复苏的前 6h, 感染引起组织低灌注的早期复苏目标包括以下所有指标。 CVP :8~ 12mmHg(1mmHg = 01133kPa) , 平均动脉压:≥ 65mmHg , 尿量≥ 015mL/ ( kg· h) 。中心静脉压( 上腔静脉)或混合静脉氧饱和度≥ 70%。分级:B 2. 在重症脓毒症和(或) 脓毒症休克复苏的前 6h, 如果通过输注液体使得 CVP 达到 8~ 12mmHg 而中心静脉氧饱和度或混合静脉血饱和度没达到 70%, 此时可输注浓缩红细胞悬液使 Hct ≥ 30% 和或输注多巴***[ 可高达 20μ g/(kg · min) ] 以达此目标。分级:BB 诊断 1. 在使用抗生素之前总是应进行合适的细菌培养。为达到最佳识别致病菌, 至少要获得两个血培养, 其中至少一个经外周静脉抽取, 另一个经血管内每个留置导管抽取。如导管是在最近插入(≤ 48h) , 后者可以例外。根据临床情况, 其它部位的细菌培养, 如尿、脑脊液, 伤口, 呼吸道分泌物或其他体液应在抗生素使用前进行。分级:D 2. 应迅速采取各种诊断措施以确定感染源和致病菌。影像学检查和感染源的取样也应进行, 但是, 有些病人可能不稳定不能接受某些侵入性的检查或搬运至 ICU 以外。在这种情况下, 床边检查, 如超声检查可能有益。分级: