安全案例学习-上海高楼大火.doc

.页眉. .页脚. 国务院安委会公示上海高楼大火被处理人员名单 2011 年 06月 22日 15:25 来源: 安全监管总局网站字号: T |T 0人参与 0条评论打印转发资料图: 2010 年 11月 15 日,上海居民楼起火,致 58 人死亡。国务院安委会办公室关于上海市静安区胶州路公寓大楼“ 11· 15”. .页脚. 安委办〔 2011 〕 22号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会, 国务院安委会各成员单位, 有关中央企业: 2010 年 11月 15 日,上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故, 造成 58 人死亡、 71 人受伤, 建筑物过火面积 12000 平方米, 直接经济损失 亿元。调查认定,这起事故是一起因企业违规造成的责任事故。近日,国务院批复同意对该起事故的调查处理意见, 国家安全监管总局已按规定向上海市人民政府印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔 2010 〕23 号, 以下简称《国务院通知》) 关于“事故查处结案后, 要及时予以公告, 接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下: 一、事故基本情况上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于 201 0年9月24 日开始实施节能综合改造项目施工, 建设单位为上海市静安区建设和交通委员会, 总承包单位为上海市静安区建设总公司, 设计单位为上海静安置业设计有限公司, 监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。上海市静安区建设总公司承接该工程后, 将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司),佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等, 分包给 7 家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程, 上海迪姆物业管理有限公司( 以下简称迪姆公司) 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后, 又进行了内部分工, 其中支上邦负责胶州路 728 号公寓大楼的脚手架搭建, 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。 2010 年 11月 15日 14时 14 分,电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中,违规进行电焊作业引发火灾,造成 58 人死亡、 71人受伤,建筑物过火面积 12000 平方米。二、. .页脚. 直接原因:在胶州路 728 号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中,施工人员违规在 10 层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅落的金属熔融物引燃下方 9 层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。间接原因: 一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监