肝癌射频消融.doc

肝癌射频消融治疗技术材料以1908年Beer经尿道射频消融治疗膀胱癌为开端,经过近百年不断发展,射频消融已成功用于多种实体脏肿瘤治疗。1990年Rossi与McGaban等首先提出不能手术切除小肝癌有可能通过射频消融达到根治,而可张开式射频电极应用则使射频消融发生质飞跃。90年代末我国少数几家医院引入肿瘤射频消融技术,截至目前己在上百家医院得以应用。射频消融以其卓越治疗效果与微小局部创伤越来越受到医患双方青睐,某种程度上代表了肿瘤治疗方向与未来。一、射频消融基本原理射频消融是在超声或CT引导下将射频电极插入肿瘤组织,射频电极发出400kHz频率波,肿瘤组织中极性分子与离子以与射频电流频率相同速率高速运动震荡产生摩擦热,并传导至邻近组织,使得肿瘤组织内部升温,细胞内外水分蒸发、干燥、固缩,以致无菌性坏死,从而杀灭肿瘤细胞,以达到治疗目。因而射频消融热量来源于电极周围组织而非电极本身。(常用射频消融主机、射频电极及治疗模型分别见图1-2)多针电极单针电极射频主机(图1、射频主机、射频电极)(图2、射频消融治疗模式图)一般情况下,42℃时细胞即已发生热损伤。如果温度增至45℃并持续3~50小时,细胞将发生进展性变性。随着温度增加,细胞产生不可逆破坏时间发生指数性缩短。>60℃时,蛋白发生瞬间凝固,造成细胞死亡。>100℃可引起组织内水分沸腾、蒸发直至碳化。从根本上看,射频消融引起病灶坏死不同于经典“坏死”。射频消融期间80℃~110℃温度可使电极附近组织直接凝固,其构成了射频消融灶主体。受到热能影响生命结构,尤其胞质性酶蛋白均会发生瞬间凝固。这种热能诱导结构变性与酶蛋白功能失活决定了射频消融不可能发生经典坏死所具备进行性酶性组织破坏或细胞降解。显微镜下,射频消融灶切面由中心向外周呈现五条沿温度倾斜曲线发生组织损伤反应带:A带—电极穿刺针道,周围高度产热造成碳化或蒸发中心;B带与C带—中度产热造成肿瘤或肿瘤旁组织苍白或红褐色凝固坏死带;D带—微热造成边缘清晰淡红色或棕色出血带;E带—微热造成外层水肿带。一般可根据组织结构与细胞成分特征性改变确认射频消融灶中心区(A带)与两个外层区(D带与E带)。中间凝固区(B带与C带)则组成了消融灶主体部分。目前高热杀灭肿瘤细胞机理主要有以下几种观点:1)抑制DNA复制、RNA与蛋白质合成:Mondovi发现Novikoff肝癌细胞在43℃孵育2小时,3H胸腺嘧啶、2H脲嘧啶与12C氨基酸等前躯体合成DNA、RNA与蛋白质明显降低,%~12%,以同样条件孵育正常肝细胞则无类似效应。2)改变细胞膜通透性:高热使细胞膜通透性发生改变,导致低分子蛋白外溢,核染色质蛋白含量相对升高,染色质结构改变而引起细胞破坏。3)对细胞溶酶体作用:高热可使细胞溶酶体活性升高,加速肿瘤细胞破坏。Overgard对小白鼠乳腺癌组织化学观察发现,加热后细胞内酸性磷酸酶颗粒立即增大增多,遍布胞浆,酶活性明显增加。由于肿瘤细胞较正常细胞无氧糖酵解快,酸度高,更易于激活溶酶体,破坏细胞。此外,通过组织化学可以发现线粒体内瑚珀酸脱氢酶颗粒增大、增多,说明还有线粒体破坏。电子显微镜也可发现线粒体、高尔基氏体等细胞器病变,严重者细胞核也发生病变,从而导致肿瘤细胞破坏。4)细胞骨架破坏,细胞功能受损,导致肿瘤细胞死亡。5)局部高温直接导致该区域组织细胞凝固性坏死。二、射频消融治疗适应症与禁忌症射频消融初始用于肿瘤治疗时适应症非常局限,随着科技不断发展,射频电极与射频发生器不断更新换代,其适应症也不断得到修正,但迄今仍未获得公认金标准,这与射频消融很大程度上依赖于科技发展水平有关。“2009年原发性肝癌中国专家共识”中对射频消融适应症作了如下规定:适应症:(l)对直径≤5cm单发肿瘤或最大直径≤3cm3个以内多发结节,无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能Child-PughA或B级早期肝癌患者,射频消融是外科手术以外最好选择。(2)对单发肿瘤直径≤3cm小肝癌多可获得根治性消融;酒精消融也可能达到同样目。(3)无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常肝癌;不愿意接受手术治疗小肝癌以及深部或中心型小肝癌;手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除肝癌;肝脏转移性肿瘤化疗后;患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。(4)由于局部治疗有一定局限,按照现有技术水平不推荐对>5cm病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管距离应至少为5mm。对多个病灶或更大肿瘤,根据患者肝功能状况,采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)+射频联合治疗明显优于单纯射频治疗;对位于肝表面、邻近心隔,胃肠管区域肿瘤,可选择开腹或腹腔镜下治疗,也可以射频结合无水酒精注射;此外射频术后进行TACE或其他治疗也有