执业医师病史采集模版+病例分析公式.doc

病史采集模板一、现病史 : ( 1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。( 2) 主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。(3)伴随症状与症状相关的变化部分,与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。( 4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 : ( 1)是否到医院就诊?做过何种检查? ( 2) 是否做过治疗? 服用何种药物?疗效如何? 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症(女性注意月经和婚育史)遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁***史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板: 本例初步诊断: (要写全) 诊断依据: 1、病史 2、体检 3、辅助检查鉴别诊断: 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查: 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功能等) 治疗原则: 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热 1 、病因诱因:有无受凉、创伤? 0 2 、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3 、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? bbs. 6 、相关病史: 7 、药物过敏史、手术史二、头痛 1 、病因诱因: 2 、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3 、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6 、相关病史: 7 、药物过敏史、手术史三、胸痛 1 、病因诱因: 2、主要症状特点: 发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质? ( 有无放射痛? ) 程度? 持续时间?影响疼痛的因素( 体力活动?精神紧张? ) 和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系? 3 、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现? 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服***甘油能否缓解? 6、相关疾病史: 既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7 、药物过敏史、手术史四、腹痛 1 、病因诱因: 2 、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?) 和进食的关系?和体位关系? 3 、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮? 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6 、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史? 7 、药物过敏史、手术史五、关节痛 1 、病因诱因: 2 、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系? 3 、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大? 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 6 、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史? 7 、药物过敏史、有无关节手术史? 六、水肿 1 、病因诱因: 2 、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?) 有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系? 3 、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史? 4 、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5 、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6 、相关病史:既往有无类似发作史?有