学校防控新冠肺炎疫情教职工健康卡.doc

漯河市教育系统防控新冠肺炎疫情教职工健康卡学校: 填表时间:姓名 性别 出生年月处室 健康状况 联系电话家庭详细住址共同居住人员基本情况居委会姓名 与本人关系 工作单位2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员否 是( )简述情( ) 况是( )简述情否 况及( )隔离形式是否有疫情 是( )高发地区及简述情重点地区居住史或旅行史否()况及隔离形式本人及共同居住人员是否被确诊为“新冠肺炎”患者或疑似患者否 确诊患( )者()疑似患者()患病及治疗情况:隔离原因、类型及结果:日期上午下午体温 健康状况 体温 健康状况每日体温测量统计表摸排人签名: 年级(处室)签名: 校长签字:注:1、此表用作健康档案,每人一份,由学校保存,因涉及个人隐私,需专人保管,注意保密。2、填写内容要真实、准确、详细,教职工要据实上报,排查人如实填写。3、谁摸排,谁填表,谁签字,谁负责。填表说明:1、本表由教师填写,学校保存,内容不准空项。2、“家庭详细地址”一栏,农村人员要把省、市、县、乡、村、组填写完整,城市人员要把省、市、区、街道、小区、门牌号填写完整。3、“居委会”一栏,是指本人现居住地的居委会。4、“2月1日后本人及共同居住人员是否发烧、咳嗽”一栏,没有的在“否”后面的括号内打“√”号,有的需简述情况,内容包括:什么时间出现的发烧、咳嗽 ?目前身体状况如何?在哪里进行的治疗?是否痊愈?什么时间痊愈的?等。5、“2月1日后本人及共同居住人员是否接触过湖北籍及重点地区人员”一栏,没有的在“否”后面的括号内打“√”号,接触的需详述情况,内容包括:什么时间接触的 ?接触的什么人?本人有什么症状?目前身体状况如何?接触后采取了什么隔离措施(居家隔离