新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc

安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院(省中医院)西区医务人员发热情况每日汇总登记表当日发热日期 总人数具体人员分布(发热人次/日)备注医生 护理 医技 行政 其他安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院(省中医院)西区发热医务人员个案流行病学调查表问卷编号:第一部分:初步信息调查姓名:性别:□男 □女(是否孕妇:□是 □否)民族:身份证号:现住址: 省 市 县(区) 乡(镇/街道)村(小区) 门牌号联系电话:科室: (□医生 □护士 □医技 □行政 □其他: )发病前14天内:(1)是否有湖北或境外居住史:□是 □否是否有湖北或境外旅行史:□是 □否是否有新冠肺炎确诊病例接触史:□是 □否是否有聚集性发病情况:□是 □否既往病史(可多选):□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病□肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病□免疫缺陷类疾病 □其他症状和体征: □发热(最高温度 ℃)□干咳 □咳痰□乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促□呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛□关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他检查结果:(1)胸片是否异常:□是 □否若“是”,则:异常结果描述血常规是否异常:□是 □否9 9若“是”,则:(WBC×10/L;L ×10/L;L %;N %)其他检查异常结果:是否采集标本做核酸检测:□是(检测结果:□阳性 □阴性 □待复查)□否是否考虑为新冠肺炎疑似病例:□是(填写“附件”) □否调查单位:调查者签名:调查时间: 年 月 日附件:第二部分:感染来源相关信息调查发病前14天内,是否有湖北或境外居住史:□是 □否(若“是”,请详细填写居住地址: )发病前14天内,是否有湖北或境外旅行史:□是 □否到达湖北或境外时间(若“是”,请填写下表)旅行期间详细住址 同行人数 同行人姓名及联系方式交通工具 离开湖北或境外时间备注年 月 日 年 月 日发病前14天内,否有新冠肺炎确诊病例接触史:□是 □否(若“是”,请填写确诊病例信息:姓名: 联系方式: )发病前14天内,是否有聚集性发病情况:□是 □否(若“是”,请填写下表)聚集人员姓名 性别 联系方式 症状 发病时间 是否有接触 备注□是 □否□是 □否发病前14天内,是否有发热呼吸道症状患者接触情况:□是 □否(若“是”,请填写下表)姓名 性别 关系 联系方式最早接触时间最后接触时间接触频率 接触地点 接触方式