淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc

附件2:淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校 (含幼儿园)学生。学校:建档日期: 姓名性别民族出生日期年月 日生 年级班级籍贯:省市县/区基住址:本父亲姓名联系电话是否同住是○;否○信母亲姓名联系电话是否同住是○;否○息其他监护人联系电话是否同住是○;否○新学生电话 身份证号码高危因素有无情况冠曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有○;无○肺近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接炎触史有○;无○感近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史有○;无○染近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞及典、挪威、丹麦、奥地利、比利时 、美国、伊朗、韩国等高风险有○;无○高国家旅居史危因近14天有发热(腋温≥℃、额温≥℃)、咳嗽等呼吸道症有○;无○素状或与入境来皖(回皖)(填写说明:如有在○打√,无打当日症状×;从建档之日起开始记录)接触情况日 期感染者密切接触与高风险地区人员密切接触○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○与入境来皖(回皖)人员密切接触○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○发热咳嗽乏力腹泻月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○月 日○○○○