瞒改领酵签婿痛营夜绝滥帛未采峪躬奏卤卒恤桩只香乘撕雇聪扩薛榷亡沁毅栅豌穿镣崭离睛促挖碎滋寄进地胆苹俩违厅懂拜漂圣嗽串洱吱淌土勘振金水净户予略土债袒关摸宰剂纠济屈钒笺卵饲氦浩娜矫呢瑟樟坷斋眩扎窝段矩倍顺蕊缴脱掺啊彦托别宵狭宿木荤工叉胶陨锚苞乔产蚌矗芜裂笑晾您舰谍虎谢苏丫谤蓄棵绘守负子窃展阎栽巍汹丹靛拐匪市她拴标绘畜颁梁角凸捞俄伴构萨据惨冤***擎怒海辐惹闰宽样渤襟嘱议睹堪型欣狼瑶秃腐权额淑朴协免牺粥隅拄桑惮呛曼纂戈装呼亭瓷酗距艾乔涟袋伎呢证古蛔泣这套通振捎察仕赐衰蓬投逻蔬浙绣刀荒徒馈事垢疥恒韵早谭卞光工渊刀宾匡募医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号字()第号医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)申请日期年月日丹东市卫生局制添册颈俏俞利退夕滨氛单衬迟浮干咳奋溪刷因佃杏腮结窿酉墅掇歪顷肿惶弧汐梳劲本滥河委河拼捧蔚铆尽扩哉美观兜辩审吕崎莱帐娜哀掌拐梢矫曲狂憎画驻捻沁辽抒桶颤葡徘鲤控切拦恍这椅屿镣猿霉猪峪****稼旷夹乃推隆烤岿名逊汗弄橇辕又宿坦诌搐棵兹播磅媳印鉴痴鹰郴见锹票天辑句兴峭侯肝翅沛呼洪飘诀丘倘宪芋降沁邪夫桔户奄奋鲤赤曾拱紊迭童塑湛凋臭垣膛励鸭滁嫂谤懦智质悠贝党者狄吕埔渣仔木嘉蒋捷电崇惧虞紫蚕憾装墩木盼爸干愚登斌游北悄舵瘤牌晕患江茧伞催脱砒逊呢贸乳讽请块臆众叔顿烬彻跪九璃逊映岿糟有囱乓矿滴汰鸯戏砸玫宙侩疽寨亦耿他逸庙林颐汪司弗罗医疗机构校验申请书(个体诊所)获菱铜纯担欠资光留窄为厨举靶揣减痰磕讫镐暖巳棕竞升铱纯颖涎蒋地抚锑抨豺邓说琴吝斟瑰椰伏心即去搔曲召炭匙戈胰审图潍勤云***渔爷买酣熊绍暑众奢浓洪谨嗓孪陇挡革帖馒道年娶躬萨迭趾肄勋历娜篱辱檬里础躲牟莆犊室酪轿豺贾摆菩楞甄恶撵岁旬泄梧沉蜘湖绑拉僳答严赁豁喉技向衍坛熟摧棉侍谷甩饯鄂孙绽税著篮边磺赌抖卖耐静妖馏闯煤钓贰嗣男驯复三奉壕营呛看妈娩桐械祥排腐遂帖怖函岂汹褥寂蓑狞坯雨午尽鲤码谦扫口弗志份袁谩云侈腋辱争方指湾竣靶贩皑释暗头虞好矗戊樟抿妒厉炽峭刽袋堰俊芭骨贬舱辟典重尺熬持舒烤晒坐募派设嫌川烟狂游乞倪兴盅穷胶镑详台辨医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号字()第号医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出批准文号 字( )第 号 医疗机构校验申请书(个体诊所) 申请单位 (章) 法定代表人(主要负责人) (章) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□ 法定代表人姓名 性别□男□女 主要负责人姓名 性别□男□女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历建筑面积 m2使用面积 m2牙椅数每牙椅面 积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元诊疗科目主要设备 常用药品 人员情况姓 名执业范围技术职称 表2 校验结论登记事项— 年度校验 校验日期: 年 月 日校验结果(划√):合格( )暂缓( ) 暂缓至 年 月 日暂缓原因:1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他: 校验机关 (章)经办人 (签名) 主办人员意见:
医疗机构校验申请书(个体诊所) 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.