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南充医疗保险特殊门诊申请表.doc

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南充市医疗保险特殊门诊申请表姓名身份证号性别联系电话单位或住址病种结算机构名称和地址申请人签字:年月日经办人意见:年月日科室负责人意见:年月日备注::两定单位购药即时报销,医保局每年10月8日至12月20日报销;:两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销,医保局需医院发票(不得刷医保卡)、发药清单、身份证和银行账号复印件。联系电话:0817-2801771。

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