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阜阳基本医疗保险定点医疗机构.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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阜阳市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请资料告知单为落实《阜阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(阜人社秘〔2016〕106号),规范定点医药机构协议管理,结合本市实际,符合协议管理条件并愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构,可向医保经办机构提出申请,并提供以下材料。1、医疗机构协议管理申请表(见附表四);2、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件,法定代表人身份证复印件;3、上一年度相关财务报表(资产负债表、利润表)(限申请住院协议管理)4、大型医疗仪器设备清单(见附表五);5、医疗用房建筑设计平面图和经营场所产权证、租赁合同等相关资料原件及复印件;6、从业人员名单(见附表六、附表七),资格证书、执业证书原件及复印件;7、从业人员参保证明(本单位《社会保险参保人员花名册》);8、近三年(未满三年的自营业之日起)未受到行政主管部门处罚的证明材料;9、计算机管理系统开发协议原件或系统数据截图至少六张。10、医保经办机构协议管理需要提供的其他材料。以上材料均需加盖申请单位公章。

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