护理安全不良事件管理ppt课件.ppt

护理安全不良事件管理威海卫人民医院关节外科刘兰兰1精选学****的目的什么是护理安全?什么是护理不良事件?如何才能有效预防不良事件,从而保障护理安全?2精选什么是护理安全?护理安全:是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策,从根本上有效地采取预防措施,防范事故,把事故隐患消灭在萌芽阶段,确保病人的安全,创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。3精选一是护理人员需严格按照操作规程操作,避免来自药剂、器械、病菌对人体的伤害;身体安全二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷。法律安全护理安全的双重内涵4精选什么是护理不良事件?不良事件定义:是指不符合常规护理和治疗,预期结果之外所发生的非正常事件,包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件(烫伤、***、走失等)等情况。5精选值得深思的案例一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院,期间因病情加重转深切治疗部,需以呼吸机辅助呼吸,一名护士关机调整呼吸机部件后,忘记重新开机,一分钟后发现病人心跳停止,医护人员立即进行抢救,但病人最终抢救无效死亡。患者,女,63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等,病情明显好转。住院第6天上午9时,值班护士做治疗时未进行三查七对,,给32床患者静脉注射,导致患者出现心前区不适,严重发绀,呼吸困难,并最终因过敏性休克抢救无效死亡。6精选0级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件已发生,但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及简单处理;Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。护理不良事件的分级注:卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0级;未造成后果事件为Ⅰ级;不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级;警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。7精选13床病人月经期,护士未及时通知手术室取消手术,导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?0级:事件在发生前被制止发生的原因是:入院评估不到位,与其他部门未及时沟通护理不良事件案例8精选10床病人医嘱明日胃镜检查,主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食,导致病人胃镜检查未能按期进行。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?I级:事件发生并已执行,但未造成伤害发生的原因是:沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位护理不良事件案例9精选2床病人早晨抽取血标本后,抗凝管血液凝固不能及时检测,给患者重新抽取血标本。此事件按不良事件分级属于几级?发生的原因是?II级:轻微伤害,生命体征无改变(重复穿刺痛苦)发生的原因是:业务技能低下,责任心不强护理不良事件案例10精选