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洛阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊认定表姓名性别年龄单位社会保障号身份证号体检医院体检时间申请认定病种原认定编号检查内容(由检查医院填写及盖章)既往病史及治疗方案:专家初审意见专家签字社保机构复审意见复审人签字备注年月日注:认定需提供病历复印件、检验检查报告单、身份证及医疗IC复印件、近期1寸免冠照片1张,异地安置人员需提供异地安置表复印件及治疗医院。
洛阳城镇基本医疗保险特殊疾病门诊认定表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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