标准化病人培训剧本―脑梗死.doc

神经系统病例病历简介:患者,男,55岁,突发左侧肢体无力3天。患者3天前晨起后发现左侧肢体无力,活动不灵活,不能参加劳动,但可以持轻物及缓慢行走,生活可自理,无发热,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无言语障碍,无饮水呛咳,无大小便障碍,无意识不清,未在意,在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重,左手不能抬起持物,亦不能站立、行走,在当地诊所就诊,考虑脑梗死,予以口服阿司匹林以及输液治疗(具体用药不详),症状无改善。今日到我院就诊。发病以来,精神可,饮食、睡眠正常,大小便正常。既往有“高血压”病史5年,未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于滨州市,一直务农。吸烟30年,20支/天。无酗酒史。婚姻史:已婚,妻子身体健康,育一子一女,体健。母亲身体健康。父亲曾患“高血压、心脏病”病史,2年前因“心脏病”去世。。有一弟弟、一妹妹,身体健康。查体:℃,P76次/分,R19次/分,BP140/98mmHg,神志清楚,言语流利,左侧鼻唇沟变浅,双额纹等深,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧Babinskisign阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。初步诊断:脑血栓形成脑梗死剧本医生:您好,我是XXX大夫,是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名?患者:我叫XXX。医生:多大年纪了?患者:55岁。医生:干什么工作?患者:在家务农。医生;您是因为哪里不舒服来看病啊?患者:左边的手脚没劲,不能走路。医生:从发病到现在,有多长时间了?患者:有三天了。医生:刚发病时,是在上午还是下午?。患者:早上,起床的时候发现左边的手脚不灵活,穿衣服费劲。医生:能拿东西、走路吗?患者:刚发病的时候还行,能自己上厕所,就是不能干活。医生:除了左侧肢体无力外,还有其他不舒服吗?譬如:有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看东西重影、喝水呛等等?患者:没有,就是手脚不听使唤,能吃能喝,没什么不舒服。医生:您发病的前一天有什么不舒服吗?譬如:发烧、拉肚子、很劳累等等。患者:没有。医生:发病当天找医生看了吗?患者:没有,想到自己还能动,认为休息休息就好了。医生:以后症状有变化吗?患者:当天一直那样,不好不坏。第二天起床的时候加重了,左边手脚抬不起来,自己穿不上衣服,也站不起来了。医生:还有其他不舒服吗?患者:没有,就是左边的手脚动不了。医生:看医生了吗?患者:看了,我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林,还打针输液了。医生:输液用了什么药啊?患者:大夫没说,我也看不懂。医生:输液时有什么不舒服吗?患者:输液的时候倒是没有什么感觉,但没见好。医生:今天病情有变化吗?患者:今天和昨天差不多。自己不放心,这不来医院了。医生:这几天您吃饭怎么样?患者:还好,这病倒不影响吃饭。医生:夜间睡觉好吗?患者:可以。医生:这几天您大小便正常吗?患者:和平常一样,挺正常的。医生:以前有什么其他的病吗?患者:我一直身体很好,家里的主要劳动力。就是这4、5年,血压有点高。医生:您的血压经常测量吗?最高多少?患者:有时候去卫生室测测,也没有什么感觉,不经常测。有的时候最高到了160,大多都在150左右。医生:服用降压药了吗?患者:没有。医生:您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史?患者:没有,一直也没查过。医生∶以前得过肝炎、肺结核等等这样