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汽油机助力自行车(超标电动自行车)出厂合格证遗失情况申告说明(样表)____新罗__交警大队:本人(或单位名称)_____张三_______,身份证明号码______xxxxxxxxxxxxxxxxxx_____,拥有的(品牌型号)__xx品牌xx型号____√汽油机助力自行车/□超标电动自行车,车架号码_____xxxxxxxxxxxxxxxxxx___,发动(电)机号码_____xxxxxxxxxx____,是通过合法渠道购买,因___________xxxxxxxx_________________原因,致该车出厂合格证遗失。特此说明。车辆所有人(个人签字/单位盖章):xxxxxxx年xx月xx日
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