激素使用知情同意书.doc

**********医院糖皮质激素应用知情同意书科室:住院号:患者姓名:性别:年龄:签署日期:临床诊断:糖皮质激素的副作用:1、肾上腺:肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下,库欣综合征(表现为水牛背、满月脸、痤疮、多毛、向心性肥胖等);2、心血管系统:高脂血症,高血压,动脉粥样硬化、血栓形成;3、中枢神经系统:行为、认知、记忆和精神改变如***、自残等;4、消化系统:如恶心、呕吐,胃肠道出血,胰腺炎,诱发消化性溃疡或溃疡复发等;可能诱发肝功损伤谷丙转***酶等升高,血肌酐、尿素氮升高等;5、免疫系统:免疫力低下,易患感染尤其是重症感染;有些感染无法控制并可危及患者生命。引起感染的可以是细菌、病毒、真菌及其它微生物如结核。产生感染的部位常是肺及其它,例如肺部的真菌感染可以是致命性的;6、皮肤及骨骼肌肉系统:萎缩,伤口愈合延迟,红斑,多毛,口周皮炎,痤疮、紫纹和毛细血管扩张等;骨坏死,肌萎缩,低钙,骨质疏松症,易骨折,长骨生长延缓,股骨头无菌性坏死等;7、眼:白内障,青光眼;8、肾:水钠潴留,低钾血症;9、内分泌系统:肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下,类固醇性糖尿病,继发糖尿病(可能长期依赖降糖药);10、生殖系统:青春期延迟,胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变,月经不调、闭经或阳痿等;11、其他一切不可预知的风险。医师签名:治疗潜在的风险及并发症:1、我理解任何治疗都存在风险。2、我理解应用激素可能发生的风险及并发症:(1)感染;(2)瘤体分泌物增多(体表或腔道)表浅肿瘤破溃出血;(3)头痛、胃肠道反应、血压升高等;(4)心、肺功能差者可能出现动脉粥样硬化、血栓形成等;(6)股骨头坏死等骨骼系统病变。3、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾