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异议书异议人(原告/被告/第三人):XXX,男/女,XXXX年XX月XX0出生,X族, (写明工作单位和职务或者职业),住 。联系方式: 。法定代理人/指定代理人:X, 。委托诉讼代理人:X, 。(以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项:依法对(X) 号 (写明当事人和案由)一案适用简易程序审理。事实和理由: (写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由)。此致X人民法院异议人(签名或者盖章)
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