孤独症儿童发展评估——评估表.docx

《孤独症儿童发展评估表》(试行)- 学年姓名:性别:出生日期: 年 月 日康复机构:中国残疾人联合会康复部 制河北省自闭症儿童康复救助中心1填写说明1.《孤独症儿童发展评估表(试行)》应按照使用手册的要求,每学年评估三次,每次评估结束,须填写《孤独症儿童发展评估记录表》。(康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童,可将上一学年最后一次评估结果,作为下学年第一次评估结果使用。)《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次,第一次在第一学期结束进行评估,第二次在学年结束进行评估。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存,以备检查。2目 、孤独症儿童感知觉评估表评估次数 第一次 第二次 第三次评估日期儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月评估员评估记录代号评估范围(P、E、F或X)备注评估项目第二参考年龄第一第三次次次1视觉注视光线刺激0-6月2注视注视颜色刺激0-6月3灵活追视4-6月★4视觉追视飘动物体6-12月5追视12-18追视快速运动物体月★6辨认熟悉人物的面孔5-6月(如:爸爸、妈妈)7辨认自己的影像12-15月★8视觉视觉辨认常见物品12-24月辨认9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12指出图形拼块的正确位34-39月视觉置13指出动物拼块的正确位34-39月记忆置及重14完成物品拼板45-49月整15完成动物拼图45-49月416171819202**********听觉272829303**********触觉38394041视觉偏好听觉反应听觉注意听觉辨别触觉反应触觉辨别颜色积木配对45-49月杯下寻物58-62月对图画感兴趣20-25月表现出使用惯用眼30-36月母亲叫名有反应0-6月对突发声作出反应0-6月听到两侧或身后响声,头3-6月会转向声源注意声音0-6月专心聆听音叉响声5-6月专心聆听秒表8-9月别人叫自己名字时会作6-12月出反应,而对其它名字则没有反应聆听响板声及转向声源7-15月聆听哨子声及转向声源7-15月聆听摇铃声及转向声源7-15月分辨声音的长、短、强、24-36月弱、块、慢分辨生活中和自然界的24-36月各种声音辨听常见的乐器声36-48月分辨2种以上的铃声或48-60月节奏音对东西碰撞身体时,做出3-6月适当的反应对3种不同触觉刺激作0-12月出反应对自己的衣物湿了有反12-24月应凭触觉配对物品24-36月凭触觉挑选常见物品24-36月凭触觉区分轻重36-48月凭触觉区分干湿36-48月触摸物体的形状48-60月542触觉43记忆★44味觉反应4546味觉辨别47味觉4849味觉记忆50★51嗅觉反应52嗅觉53辨别嗅觉54嗅觉55记忆备注:★——代表观察项目触摸物体按大、小排列60-72月触摸物体按轻、重排列60-72月对3种不同味道作出反0-12月应分辨酸、甜味道12-24月分辨咸、苦味道12-24月辨别食物的冷热24-36月辨别各种味道的浓和淡36-48月(如:甜味)辨别食物的软、硬和滑、48-60月粗识别混合味道的食物60-72月对3种不同气味作出反0-12月应分辨香、臭气味12-24月依气味配对48-60月根据气味,指出或说出常24-36月见的食物根据气味,说出两种水果24-36月的名称▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过(P)——记1分,表示在没有示范或协助下,儿童能独自完成某项目中间反应项(E)——不计分,表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动