心理健康活动各种表格.docx

:姓名:学号:性别:出生年月:班主任:家庭情况(父母职业、家庭教育模式、亲子关系)学业情况(成绩****惯、兴趣特长)人际关系(家长、老师、同学)-1-:□本人□老师□家长□转介姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:班主任:电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差特别备注(特异体质):是否独生子女:□是□否是否亲生:□是□否目前居住:□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住校其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂生活其它:与学****每天睡眠小时;最短小时;最长小时;主要休闲活动:课外学****补****学****成绩:其它:-2-(收入)特别备注家庭成员亲戚关系-3-:年月日姓名性别工作单位及职务联系地址手机:微信:QQ:联系电话个人简历-4-(或申请表)时间:年月日学生班级姓名联系方式学生班主任班主任联系姓名方式咨询学****情况对象个性特点基本人际关系信息家庭关系咨询对象心理行为事件形成概述求助者自我求助内容(求助者自己填写)归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面::该表由班主任负责排查填写-5-,请你根据最近一个月的状况如实勾选,试题没有对错之分,无需过多思考!题号题目01您是否经常头痛?是否02您是否食欲差?是否03您是否睡眠差?是否04您是否易受惊吓?是否05您是否手抖?是否06您是否感觉不安、紧张或担忧?是否07您是否消化不良?是否08您是否思维不清晰?是否09您是否感觉不快?是否10您是否比原来哭得多?是否11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?是否12您是否发现自己很难做决定?是否13日常工作(学****是否令您感到痛苦?是否14您在生活中是否不能起到应起的作用?是否15您是否丧失了对事物的兴趣?是否16您是否感到自己是个无价值的人?是否17您是否什么时候都感到累?是否18您是否什么时候都感到累?是否19您是否感到胃部不适?是否20您是否容易疲劳?是否-6-(或会议记录)记录人:姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容-7-:辅导时间:年月日星期天气时间段:时分秒到时分秒姓名性别年龄职业责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人(注明电话)是否主动求助求助者主诉家属(亲戚朋友)介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录(有价值细节)效果评价方法和技术(有效性记录)备注预约下次咨询时间:咨询师签字:-8-:咨询时间:年月日星期天气时间段:时分秒到时分秒姓名性别年龄基本辅导咨询情况班级时间教师心理改善表现(及原因)仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间:咨询师签字:-9-:咨询时间:年月日星期天气时间段:时分秒到时分秒姓名性别年龄基本情况班级辅导时间咨询教师心理改善表现(及原因)仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间:咨询师签字:-10-