药品不良反应记录表.doc

药品不良反应/事件记录表编号:部门:电话:记录日期:年月日患者姓名性别:男□女□出生日期:年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件:有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况:有□无□不详□不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:年月日病历号/门诊号原患疾病:不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)不良反应/事件处理情况(对病人的诊治情况):通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间(日期、时分)国内外有无类似不良反应(包括文献报道)怀疑药品通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间(日期、时分)国内外有无类似不良反应(包括文献报道)并用药品不良反应/事件的结果:治愈□好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因:死亡时间:年月日对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:导致死亡□可疑物品、药品采集、封存情况品种:状况:时间:可疑物品、药品送检情况是□否□物品、药品名称:检验结果细菌:有□无□菌种:热原:是否合格是□否□不良反应/事件后续调查、分析:不良反应/事件及分类判定不良反应□(新的□严重□一般□)不良事件□不良反应关联性评价肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□不良反应/事件后干预措施(向临床/药库/药房反馈、预警):记录人:报告人职业(医疗机构):医生□药师□护士□其他□报告人签名:◇不良反应/?有□无□?是□否□不明□,反应/事件是否消失或减轻?是□否□不明□未停药或未减量□?是□否□不明□未再使用□、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释?是□否□不明□◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者:①引起死亡□②致畸、致癌或出生缺陷□③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□④对器官功能产生永久损伤□⑤导致住院或住院时间延长□如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!