58种流行病学标准调查表.docx

58种流行病学标准调查表.docx58种流行病学标准调查表鼠疫个案调查表国标码□□口□□口病例编码口□□(1)男(2)(岁) □ 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员(6)医务人员(7)做家务及待业(8) " (1)是(2) (部位:) (1)有(2)(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰□□(1)冇(2)(1)有(2)、高热(1)是(2)( °C) □□(1)有(2)无口(1)狂躁(2)谑妄(3)神志不清□□口(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口□□□血压 (1)是(2)(1)(2)(1)(2):(1)优(2)良(3)□数□(1)(2)□数382地理交通情况(附地图)383病死鼠发现倩况:种类发现日期 ::,(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 调查者审查者 调查吋间 年月3霍乱流行病学个案调查表国标码□□口□□口病例编码口□□ ,若为14岁以下儿童,(1)男(2)(岁、月) □(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16),联系电话(或手机)月日月R月日月H月H吋□□口□□口□口时□□口□□口□口吋□□口□□口□口时□□□□□□□口时□□口□□口□(1)临床症状消失(2)两次粪检阴性(3)(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)□(学**** 年(4)其他3•(1)病人(2)带菌者口3丄2腹泻(1)有(2)无口3丄3每天最多腹泻次数 □(1)水样(2)米汨样(3)洗肉水样(4)(1)里急后重(2)通畅(3)失禁(4)绞痛口3丄6呕吐(1)有(2)(1)喷射状(2)先泻后吐(3)先吐后泻(4)(1)冇(2)无最高体温 °C□(1)有(2)(1)重度(2)中度(3)(1)重(2)中(3)(1)疫源检索(2)腹泻病门诊(3)乡镇级医院4(4)个体诊所(5)其他(注明) (1)临床(2) 月 日 吋□□□□□!□口□□□□□□□口□ (1)县以上医院(2)县(区)庾院(3)乡镇卫生院(4)村卫生室(5)个体开业□ 年月日吋□□□□□□□□ (1)小川(2)稻叶(3)0139 □ (1)痊愈(2)带菌(3)(病前5天内)(1)(1)(1)(1)有(2)无□(2)无□(2)无口(2)无食品名称该地有无同样疾病 (1)有(2)无口4丄2外人来家 (1)有(2