外请专家会诊、讲座申请表邀请会诊(讲座)医院:专家专业及职称:专家姓名:拟邀请会诊(讲座)时间:费用来源:患者姓名年龄岁性别科别工作内容:申请医师:科主任:年月日医务处意见:年月日财务科预算年月日市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表专家姓名职称(职务)专家单位身份证号银行卡号开展项目名称(手术、讲座、查房、会诊)会诊乘车区间从至(单程□往返□)交通工具核定汽车□火车□飞机□会诊(讲座)费:住宿费:交通费:合计:金额大写:医务处审核:年月日院长审批:年月日财务科报销审核:年月日专家签名:
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