急性上呼吸道感染病历.docx

XXXX医院住院病历内科20122——88科别:病室:床号:门诊:住院号:姓名:[姓名]病 区:[病区]性别:[性别]出生地:年龄:[年龄]地 址:民族:入院日期:[住院日期]婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:主诉:咳嗽、咽痛3天,加重伴发热1天。现病史:患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛,伴流涕,为清涕,无咳痰、胸痛,感全身不适、四肢乏力及食欲不振,在当地诊所就诊诊断为“上感”,经治疗无明显好转,1天前,上述症状较前加重,同时伴发热,,感畏寒、肌肉痛,为求进一步治疗,遂到本院门诊求诊拟“ 1、急性上呼吸道感染”收入院,病后,精神、睡眠欠佳,胃纳差,体力差,二便正常。既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史,否认有“肝炎” “结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史,否认有重大外伤、手术、及输血史。个人史:出生长大于原籍,50年代初到本农场参加农垦工作,现已退休在家,否认外地久居生活,否认有疫区旅居史,南方饮食****惯,无特殊不良嗜好。婚育史:25岁结婚,育2男2女,均体健,夫妻关系好。月经史:143一550,2011-06-11,经量中,质正常,无痛经史。绝经后否认***内有异常流血及分泌物。28-30家族史:家族成员中无类似病史,否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。体格检查体温:;脉搏:80次/分;呼吸:22次/分;血压:130/90mmHg,神志清楚,发育正常,步行入院,营养良好,体型呈正力型,慢性病容,精神可,面色红润,对答切题,语言通畅,主动体位,查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点;全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂,双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,。双耳廓无畸形,外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。鼻无畸形,鼻腔通气好,无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀,齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中,舌尖无震颤,口腔黏膜无出血点、无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称,无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,两乳房对称。两侧语音震颤正常,无胸膜摩擦