颈椎病病历.doc

颈椎病病历————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 入院记录姓  名:陈芳职  业:退休性  别:女工作单位:江苏中液液压机械有限公司年  龄:71岁住  址:淮安市健康西路39号婚  姻:已婚供史者:患者本人(可靠)出生地:江苏省淮安市入院日期:2016年05月26日10时35分民  族:汉族记录日期:2016年05月26日11时00分发病节气:小满后六天主 诉:颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天。现病史:患者十年前,由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛,夜间疼痛加重,休息后好转,每天早晨起床时出现颈部僵硬,活动约半小时后缓解,疼痛加重时口服止痛药,外用膏药后,疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重,疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部,不能正常持物,夜间多次被痛醒,影响睡眠。床上翻身时,头身不能正常协调完成翻身动作,严重影响日常生活;现为求系统正规保守诊治,遂在家属陪同下至我院就诊,门诊行相关检查后,拟“颈椎病”收住入院。病程中,患者无头晕,无晕厥,无胸闷心悸及胸痛,未见恶心呕吐,无腹痛腹泻。刻下,患者神志清,精神尚可,颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木,饮食睡眠欠佳,大小便正常。既往史:患者既往体健,否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对()过敏。个人史:出生于淮安本地,生活条件可,无日本吸血虫病史,无疫区、疫水接触史,否认有烟酒嗜好。婚育史:月经史:适龄婚配,配偶体健。1450家族史:否认家族成员传染病病史及遗传病病史。望闻切诊:神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。 体 格 检 查T:℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体合作,自动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌淡红,苔薄白,脉弦紧。头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,,心脏各瓣膜未及震颤,心浊音界不大,心率60次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外***未见异常。专科检查疼痛视觉模拟数评分(VAS)8分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限:前屈:25°、后伸:20°、左旋转:20°、右旋转:25°、左右侧屈:15°;颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显,压之右上肢麻痛加重明显,左上肢加重不明显,双上肢肌力正常,旋颈试验阳性,右侧臂丛神经牵拉试验阳性,左侧臂丛神经牵拉试验阴性;右侧椎间孔挤压试验阳性,左侧椎间孔挤压试验阴性,双侧霍夫曼阴性,双上肢生理反射存在,病理反射未引出。           辅助检查暂缺。入院诊断:中医诊断:痹症症候诊断:痛痹西医诊断:颈椎病主治医师:喻建军病程记录2016年05月26日11时00分患者陈芳,女性,71岁,因“颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟"颈椎病"收住入院。病例特点:,由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛,夜间疼痛加重,休息后好转,每天早晨起床时出现颈部僵硬,活动约半小时后缓解,疼痛加重时口服止痛药,外用膏药后,疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重,疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部,不能正常持物,夜间多次被痛醒,影响睡眠。床上翻身时,头身不能正常协调完成翻身动作,严重影响日常生活;现为求系统正规保守诊治,遂在家属陪同下至我院就诊,门诊行相关检查后,拟“颈椎病”收住入院。病程中,患者无头晕,无晕厥,无胸闷心悸及胸痛,未见恶心呕吐,无腹痛腹泻。刻下,患者神志清,精神尚可,颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木,饮食睡眠欠佳,大小便正常。:T:℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,步入病房,查体合作,自动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌淡红,苔薄白,脉弦紧。头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,