颈椎病病历.doc

入院记录
姓  名:陈芳
职   业:退休
性  别:女
工作单位:江苏中液液压机械有限公司
年  龄:71岁
住   址:淮安市健康西路39号
婚  姻:已婚
供史者:患者本人(可靠)
出生地:江苏省淮安市
入院日期:2016年05月26日10时35分
民  族:汉族
记录日期:2016年05月26日11时00分
发病节气:
小满后六天
主  诉:
颈肩部疼痛十年,加重伴右上肢疼痛三天。
现病史: 患者十年前,由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛,夜间疼痛加重,休息后好转,每天早晨起床时出现颈部僵硬,活动约半小时后缓解,疼痛加重时口服止痛药,外用膏药后,疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重,疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部,不能正常持物,夜间多次被痛醒,影响睡眠。床上翻身时,头身不能正常协调完成翻身动作,严重影响日常生活;现为求系统正规保守诊治,遂在家属陪同下至我院就诊,门诊行相关检查后,拟“颈椎病”收住入院。病程中,患者无头晕,无晕厥,无胸闷心悸及胸痛,未见恶心呕吐,无腹痛腹泻。刻下,患者神志清,精神尚可,颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木,饮食睡眠欠佳,大小便正常。
既往史:患者既往体健,否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对( )过敏。
个人史:出生于淮安本地,生活条件可,无日本吸血虫病史,无疫区、疫水接触史,否认有烟酒嗜好。
婚育史:
月经史:
适龄婚配,配偶体健。
1450
家族史:
否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊:
神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,舌淡红,苔薄白,脉弦。
  体 格 检 查
T:℃
P:60次/分
R:18次/分
BP:120/85mmHg
神志清楚,面色暗红,痛苦面容,体型适中,营养中等,扶入病房,查体合作,自动体位。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;舌淡红,苔薄白,脉弦紧。头颅大小形态正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀;气管居中,双侧甲状腺未及肿大,颈静脉未见怒张;胸廓对称,无压痛,双肺语颤正常,叩诊呈清音,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,,心脏各瓣膜未及震颤,心浊音界不大,心率60 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未叩及移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩痛;肛门及外***未见异常。
专科检查
疼痛视觉模拟数评分(VAS)8分,颈椎生理曲度变直,颈椎无明显侧弯;颈部肌肉僵硬,颈椎活动受限:前屈:25°、后伸:20°、左旋转:20°、右旋转:25°、左右侧屈:15°;颈5/6、颈6/7棘突间压痛明显,压之右上肢麻痛加重明显,左上肢加重不明显,双上肢肌力正常,旋颈试验阳性,右侧臂丛神经牵拉试验阳性,左侧臂丛神经牵拉试验阴性;右侧椎间孔挤压试验阳性,左侧椎间孔挤压试验阴性,双侧霍夫曼阴性,双上肢生理反射存在,病理反射未引出。
            辅助检查
暂缺。
入院诊断:
中医诊断:痹症
症候诊断:痛痹
西医诊断:颈椎病
主治医师:喻建军