颈椎病病程记录2.doc

颈椎病病程记录-2————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 阆中市鹤峰医院住院记录姓名:出生地:年龄:29岁单位:性别:女性常住地址:婚况:已婚入院时间:2006年11月14日10:40AM民族:汉病史采集时间:2006年11月14日11:30AM职业:职员病史陈述者:患者本人发病节气:主诉:头痛,头晕伴左上肢麻木一周。现病史:患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛,头晕伴左上肢麻木,当时未能引起重视,故未行任何检查及治疗,后因症状逐渐加重,并出现口唇及舌头麻木,故于2006年11月10日来我院门诊求治,测血压正常,经诊查及X线检查,以“颈椎病”收住,入院症见:患者神清,精神可,头晕,头痛伴左上肢麻木,发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症,亦无潮热盗汗症状,納食可,二便调,夜间休息可。既往史:既往体质较弱,否认有肝炎,肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患,否认有地方病及职业病史,否认有外伤史,手术史,输血史及中毒史。个人史:出生于本地,生活工作至今,居住条件尚好,住地无潮湿之癖,性格随和,无地方病区及疫区居住史,无烟酒嗜好,饮食无偏嗜,无毒物,粉尘、放射性物质及传染病接触史。过敏史:否认有药物,食物及花粉过敏史。月经史:15岁初潮,3-5/28-30天,末次月经11月初,月经量多、质正常,无痛经、崩、漏史,无带下病史。婚育史:适龄结婚,孕0产0,爱人体健。家族史:父母均健康,否认有家族性遗传病史,家庭成员中无传染病史。体格检查T:℃P:78次/分R:19次/分BP:115/78mmHg神志清楚,发育正常,营养良好,表情自然,双目有神,形体适中,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,舌质淡红,苔薄白,脉弦。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻翼无煽动,外耳道无疖肿,耳、鼻道通畅,未见异常分泌物溢出。唇红,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸动度一致,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心界不正常,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,莫菲氏征(-),麦氏点无压痛,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾无叩痛,脊柱、四肢见专科,前后二阴未查,排泄物刻下未见,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:脊柱外观正常,无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛,椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验:左(+),右(—),加强试验:左(+),右(—),余肢外观正常无明显畸形,活动灵活。辅助检查:我院2006年11月10日X线片示:颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出,待回报。初步诊断:中医诊断:眩晕气血亏虚西医诊断:颈椎病混合型住院医师:主治医师:鹤峰医院首次病程记录2006-11-1410:40Am患者,女性,29岁,因“头痛,头晕伴左上肢麻木一周余”,门诊于2006年11月14日10:40Am以“颈椎病”收住我科。患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛,头晕伴左上肢麻木,当时未能引起重视,故未行任何检查及治疗,后因症状逐渐加重,并出现口唇及舌头麻木,故于2006年11月10日来我院门诊求治,测血压正常,经诊查及