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医疗事故赔偿协议书.docx

文档分类：法律/法学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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编号: 医疗事故赔偿协议书甲方: 乙方: 签订日期: 年月日乙方: (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名: 年龄: 性别:籍贯:住址:身份证号: 住院号:疾病诊断:治疗结果:二、医疗事故等级:二、医疗事故原因:四、赔偿数额:1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;7、丧葬费: 元;8、被抚养人生活费: 兀;9、交通费: 元;10、住宿费: 元;11、精神损害抚慰金: 元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)。合计: 元。五、偿款给付时间: 。六、违约责任: 。七、其他:1、出院处理: 。2、如为死亡患者,尸体处理。3、其他。八、上述协议经双方签字或盖章后生效乙方:代理人:日期:甲方:代理人:日期:

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