电子病历与医疗质量控制.ppt

·=EMRCMV-nvironmentCDSSWebPortal上海交大学医学院同金医院电子病历功能应用水平分级评价方法及标准●3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制4级:全院信息共享,中级医疗决策支持实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能;提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。●6级:全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持形成全院跨部门的知识库(如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等)。上海交大学医学院同金医院瑞金医晚实践○病历书写控制病历内涵质量控制电子病历知识库建设新思路危急值提示和管理)合理用药控制一医疗质量评估上海交大学医学院同金医院a病历的基本书写逻辑《病历书写基本规范》卫医政发[2010111号●《中医病历书写基本规范》国中医药医政发[2010]29号《电子病历基本架构与数据标准(试行)》卫办发[2009]130号《电子病历系统功能规范(试行)》卫医政发[2010]14号《卫生系统电子认证服务管理办法》上海交大学医学院同金医院中医电子病历如··Q高龙贞51岁中医期区的部的512828里级列二级护理性图性电子荆历·校1间:四n明泪如拉输血史:舌个人史:原箬:上害,出牛,上准否认疫水接触三阿,子女体健。会记录冶会意见家族世传病史伴大,态欢灵活,舌苦:色白,质体检查:但体温,368℃脉搏,88次分即,18份血压,1207cmng青况:神气稍怎,贫血羨,精神孌轼,体型癜,自动体位,步入病房,养差,对答切乏,查体会作皮肤粘膜:全皮肤元黄染,无出血点,无府斑,无色素沉全身钱表淋巴结:无牌大检由报告暇,无眨肿胀、巩膜賁染。无结膜甚区学计算器耳谥溢浪,元乳实区压病元皇中隔娟由,尤分构,元压隔病史文字用部:颈,气管后中,无颈静脉充圣,颈动脉博动正常,开甲状大,元血管杂音s,贴WM1,工工出Th电子病历质量控制时限控制——按时完成依赖控制——顺序正确数量控制—防止遗漏逻辑控制——内涵质量上海交大学医学院同金医院按时完成时限控制——按时完成」」握醒负责_然」开的间:年8月12日购闲[2年8月sE页显示2除部新返回号名住殊号剩历名称规定完成闻刚余时国任务当前况首次记录(分121已:点击书写次记录2:m来20录0901已时:天超时蓝击书写入记量197z25373再次腻多次入,,2001713:7已超时:2超时点书写再次多次入洪2653院说录果201:1已6时:天超时施书写出院记3主活返师首次281613:r已时:1天却点击书写主师首次上海交大学医学院同金医院术前提示金院住险位息系装[x2,:31一木印的1术前提示器日中以人为4手水卖词国出手术中请单在R号芽手名称手孝申语提手术申请提示①进行术前小结更术前讨论了吗?手术同葱书签了吗是囗否□③备血及血问煎书签辛了吗是囗否口不要口④术中快冷许切片消没知信同常书签字了吗?是口否口不需要口⑦是雪还有牛殊术節准要完前是口否口不置要口上海交大学医学院同增金医院书写提酲金华2如肯二区日260二配etes2010042142—护漫记研式你屏行用音(安机人)弃阳料手写:·已完全解巴4210够一最护理记既学计器201044204水小荦上游交通大学医学院增金医院