贺生存左胫骨内固定术后内固定寄留.doc

入院记录姓名:贺生存出生地:天祝县天堂镇业土村性别:女职业:农民年龄:54岁入院时间:2015-12-14-09:10民族:汉族记录时间:2015-12-14-11:00婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人主诉:左胫骨骨折内固定术后2年,要求取除内固定。现病史:患者于入院前2年,因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”,术后痊愈出院。现患者左小腿无疼痛不适,无麻木,无活动受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热,无心慌、气短及呼吸困难,平素精神可,饮食、睡眠及大小便均正常。既往史:患者“原发性癫痫”病史20年余,长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗,病情控制尚可;4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”,术后恢复良好,痊愈出院;2年前曾因左胫骨骨折在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”,术后恢复良好,痊愈出院。否认高血压病史,否认肝炎、结核等急慢性传染病史,否认糖尿病史。无食物、药物、花粉过敏史,无输血史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,平素生活规律,未到过疫区及传染病区域,无毒、害物质及粉尘接触史,否认重大精神创伤史,否认性病及冶游史,无烟酒特殊嗜好。月经史及婚育史:15岁(3-4天/28-30天)51岁,适龄结婚,婚后育1子3女,子女及爱人均体健,家庭关系和睦。家族史:否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温:℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:150/100mmH发育正常,营养中等,神志清,精神好,步入病房,表情自然,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏;耳廓正常,外耳道内无异常分泌物;鼻外观正常,鼻腔内无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,口唇红润,牙龈无出血,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,声音无嘶哑。颈无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺对称无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,胸廓挤压试验阴性,肋间隙无明显增宽及狭窄,双肺叩诊呈清音,触诊语颤无增减,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音;心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间内1cm处,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无周围血管征。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸存在,无腹肌紧张,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分。肛门及外***正常。脊柱生理弯曲存在,功能活动自如。四肢检查见外科情况。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。外科情况:左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕,无压痛,无肿胀,功能活动自如,双下肢末端皮肤感觉无异常,余各肢体无畸形,活动如常。辅助检查:1、上腹部彩超示:胆总管扩张。2、心电图示:正常心电图。初步诊断:1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫2015-12-14-11:00首次病程记录一、病例特点:(一)患者贺生存,女,54岁,主因:左胫骨骨折内固定术后2年,要求取除内固定。(二)患者于入院前2年,因“左胫骨骨折”在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”,术后痊愈出院。现患者左小腿无疼痛不适,无麻木,无活动受限。于今日来我院要求取出内固定。我科遂以“左胫骨内固定术后内固定寄留、左胫骨内固定术后骨性愈合”收住。患者发病以来无寒战、高热,无心慌、气短及呼吸困难,平素精神可,饮食、睡眠及大小便均正常。患者“原发性癫痫”病史20年余,长期口服“卡马西平片、苯妥英钠片、曲克芦丁片、维生素B1片”对症治疗,病情控制尚可;4年前曾在天祝县人民医院行“胆囊切除术后”,术后恢复良好,痊愈出院;2年前曾在天祝县人民医院行“左胫骨骨折内固定术”,术后恢复良好,痊愈出院。(三)入院查体:左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕,无压痛,无肿胀,功能活动自如,双下肢末端皮肤感觉无异常,余各肢体无畸形,活动如常。(四)辅助检查:1、上腹部彩超示:胆总管扩张。2、余检查结果待报。二、拟诊讨论:(一)初步诊断:1、左胫骨内固定术后内固定寄留2、左胫骨内固定术后骨性愈合3、胆总管扩张4、胆囊切除术后5、原发性癫痫(二)诊断依据:1、病史:左胫骨骨折内固定术后2年,要求取除内固定。2、入院查体:左小腿前外侧见两个分别长约4cm、5cm切口瘢痕,无压痛,无肿胀,功能活动自如,双下肢末端皮肤感觉无异常,余各肢体无畸形,活动如常。3、辅助检查:1)上腹部