妇产科护理个案样稿.docx

上海医药高等专科学校
护 理 个 案
学生姓名 汤佳丽
班 级 G140105
学 号 G
实****医院 上海市国际和平妇幼保健院
科 室 产科
个案名称 GDM
指导老师 陈敏
护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史统计
Ⅰ护理评定单
通常资料
姓名： 张健 性别： 女 年纪： 42 病室 ： 9病区 床号： 36
住院号： 257019 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻： 已婚
职业： 职员 文化程度 ： 本科
☑职员医保 个体医保 自费 其它
入院日期时间： . 09:25 通知医生时间： . 12:08
入院诊疗统计： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
时间： .
入院方法：☑步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 ☑门诊 转入 其它
二、护理病史
主诉：
孕38+2周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：.，EDC:.，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见显著异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提醒三尖瓣轻度反流，提议新生儿随访。：--，糖化血红蛋白：%，糖化白蛋白：%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，，。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估量胎儿体重：
3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。+2周，孕妇无腹痛腹胀，无***流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。
既往史：
健康情况通常，BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史，无其它手术外伤史。
否认输血史

婚育史：
22岁结婚，1-0-1-0,，健康，外院；早孕人流，手术顺利，外院。

月经史：
14岁,4-6/28天 末次月经：07月23日 经量：中 痛经：否
个人史：
无疫水，无疫地接触史，无烟酒癖好。
家族史：
无家族遗传病史。
三、护理评定
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：☑正常 义齿 缺损
口腔粘膜：☑完整 充血 破溃 出血 白斑
增加 量
进食：☑正常 较前 开始时间：
降低 量
营养情况：身高 未测 m 体重 kg 发育：☑体胖 消瘦
☑普食
咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量
流质
癖好： 咸 甜 酸 辣 ☑无
排泄情况：
大便：☑正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血
小便：☑正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症
其它：大量出汗
肢体：☑正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右
活动方法：☑下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅
自理：☑全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依靠：沐浴 入厕
活动：☑正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛
体位：☑自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧