医疗机构申请注销工作模板.doc

医疗机构申请注销登记工作模板
2014年**月**日
受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请
符合条件的下达行政许可事项受理通知书
填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料
监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核实
上报主管所长
上报所长
《医疗机构执业许可证》正副本原件、公章由卫生行政部门收回
对符合条件的下达准予行政许可事项决定书
监督员出具审核意见
上报主管局长

《医疗机构申请注销登记注册书》
不符合条件的下达不予行政许可决定告知书不予行政许可决定告知书书
医疗机构申请注销登记工作流程
目录
1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》；
2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。（卫生行政部门出具）；
3、申请注销的原因和理由；
4、提供材料真实有效承诺书；
5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；
6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。
1、医疗机构申请注销登记注册书
（模板）
医疗机构名称　　　天津***医院　　　　　　（章）
登　　记　　号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）***************
法定代表人 **
（主要负责人）　　　**　　　　　　　（章）
申请日期　　　　　　　　　　　****　年　**　月　**　日
　　　　　　　　中华人民国卫生部制
附表7－1
(一)主要事项登记
名　称
天津***医院
地　址
区***号
所有制形式
私有
登记号（医疗机构代码）***************
　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开 户 银 行
****银行
开户银行
***************
医疗机构
申请注销
登记理由
注销原因
法定代表人（负责人）签字：**（手签）
年　　　月　　　日
上 级
主 管
部 门
意 见
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（章）
附表7－2
(二)提交文件、证件及送交公章
办 理
注 销
登 记
提 交
相关文件****
文 件
证 件
医 疗
机 构
送 交
许可证
副 本
公 章
情 况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
****************
印模：公章
送件人签字：**（手签）　　　　收件人签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
备 注
附表7－3
(三)受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　
审查
人员
意见
　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日
主审人
意　见
　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　年　　月　　日