2021年医疗保险全部医疗保险监督.ppt

主讲内容
第七章 医疗保险监督
第一节 医疗保险监督概述
第二节 对医疗服务供方行为的监督
第三节 对医疗服务需方行为的监督
第四节 对医疗保险机构行为的监督
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。
（二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常用方法及社会医疗保险供方和需方监督。
（三）了解医疗保险需方监督的意义以及定点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
学****要点
第一节 医疗保险监督概述
一、医疗保险监督的内涵

医疗保险监督（supervision of medical insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。

定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾
医生与被保险人之间的矛盾
疗效与医疗费用之间的矛盾
社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾
期望与结果之间的矛盾
二、医疗保险监督的目标和对象

促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的最大化。

参保人、参保单位
定点医疗机构
医疗保险机构
医疗保险工作人员
？




三、医疗保险监督的基本原则





四、医疗保险监督的方式
一般监督；专门监督；职能监督（财政、审计、物价）；社会监督
一、监督内容



第二节 对医疗服务供方行为的监督
门、急诊审核管理
审核标准    1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的；    2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上的；    3．月急诊医疗费用累计5000元以上的；    4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的；    5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的；    6．同一医保年度内门、