危险废物经营许可证申请书.doc

附件1
危险废物经营许可证申请书
申请单位 　 　 　　 　 　　 　 　 　（章)
申请情况：1、年焚烧1万吨以上危险废物　□　2、处置含多***联苯、***等对环境和人体健康威胁极大的危险废物　□ ３、利用列入国家危险废物处置设施建设规划的综合性集中处置设施处置危险废物　□
联系人姓名　　 　　 　 　 联系电话
申请日期
发证机关受理人
受理日期
受理意见　 受 　 理 　□ 　　退 　回　 □
申请者声明:我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的.
法人代表姓名： 　 　　 　 　 签　 字：
日　 期: 　 　　 　　 　　 印 章：
环境保护部制
说明:
1。申请材料一式十份并附电子文件。
2．申请单位填写前应认真学****相关法律法规。相关法律法规可参见环境保护部网站：。
3．申请单位应在提示处加盖公章;单位名称必须与单位公章完全一致。
一、单位情况
申请单位
法人名称（中文)：　 　 　　 　 　 　 (章)
法人名称(英文)：
住所： 　 　省(区、市） 　　　　 市
县(区） 　　 镇 　 　 　 街 　 号
邮编：
注册资金（百万）：　 　 　 固定资产投资（百万）：
资金组成：
法人代表: 　 　 　 身份证号:
电子邮箱：
电话： 　 　 传真： 　 　 　 手机:
联系人:　 　 　身份证号：
电子邮箱：
电话： 　　　 传真： 　 　　　 手机：
领导人员
（人）
高 工
（人）
工程师
（人)
技术人员
（人)
操作工
（人)
危险废物经营设施地点
地址: 　 省（区、市） 　 　市
县（区） 镇 　 　 　 　 街　 　 　 号
邮编:
联系人： 　　　　 　 身份证号:
电子邮箱：
电话： 　　 传真：　 　 手机：
申请原因
（一)改变危险废物经营方式　 　 　　　　　 　　 □
（二)增加危险废物类别　 　 　 　　　 　　 □
（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施 　 　 □
（四）经营危险废物超过原批准年经营规模20%以上 　 □
设施建设日期:
设施运行日期：
二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围１公里范围内居民及周边土地使用情况
四、厂房面积:单位(m2)
总面积
仓库
填埋场
焚烧厂
预处理厂
综合
利用厂