健康状况登记表格.doc

编号省市区街道健康状况登记表会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员会员编号建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码血型□A型□B型□O型□AB型□RH 阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便: 次/d; 有无规律:□正常□秘结□腹泻□失禁小便: 次/d; 有无规律:□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶(两年之内) □目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费□ 500 及以下□ 500-1999 □ 2000-2999 □ 3000-4999 □ 5000-9999 □ 10000 以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食****惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注记录人签字: 会员签字: 审核人签字: 健康状况评估表( 一) 编号: 建档日期: 年月日记录人签字: 个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度职业电话电子邮件住址邮政编码购买时间购买方式使用形式□内服□外用使用剂量针对症状过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体体温℃脉搏下/分呼吸血压体重 Kg 四肢活动皮肤粘膜青春痘; 牛皮癣; 色素沉着;水肿;皮疹; 淤点淤斑; 皮下结节或肿块; 蜘蛛痣; 溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身营养情况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活****惯饮食喜:忌: 睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便: 次/d; 有无规律:□正常□秘结□腹泻□失禁小便: 次/d; 有无规律:□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好: 嗜好: 现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□ COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病用药情况用药 1用药 2用药 3其他备注表格说明: 1. 主诉人即为此会员档案所记录的当事人,主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实, 如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。 2.“档案编号”编码要求: 省份代码-城市代码-地区拼音字头