零售药店申请验收资料.doc

零售药店申请验收资料***药店(房) 年月日(正面 1) 筹建受理编号: 号筹建通知编号: 张食药监( 2007 )号药品经营许可证审批表企业名称: 申请人: 填报日期: 年月日受理部门: 张掖市食品药品监督管理局受理日期: 年月日(反面 1)填报说明 1 、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写, 表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写( 被审查企业意见由企业填写)。 2 、药品零售企业经所在地的地(市)及食品药品监督管理局组织审查合格后, 由地(市) 及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。 3 、药品批发企业经所在地的地(市)及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局, 由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后, 填写表三中的审核意见及核准的内容事项,报国家食品药品监督管理局备案。 4、本表中一式二份( 批发企业一式四份), 申请换发证企业和地(市)及省级食品药品监督管理局各一份。 5 、本表中有* 号的项为换证企业填写。 6 、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。(正面 2) 表一企业名称建立(申请)日期地址邮政编码经济性质个人独资经营方式零售电话法人代表★★★职称从事药品经营管理工作年限企业负责人★★★职称从事药品经营管理工作年限质量负责人★★★职称从事药品经营管理工作年限经营范围处方药、非处方药:中药材、中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它企业基本情况(反面 2) 续表一所属经营单位情况名称地址经营方式经营范围销售额所提交的文件、证件、资料目录质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它营业场所面积(平方米) ()㎡仓贮面积(平方米) 仓贮设施设备总面积常温库阴凉库冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等申请筹建资料 1、申办药品零售企业筹建审批表 2、申办药品零售企业申请书 3、★★★个人简历 4、质量负责人原单位解聘证明 5、质量负责人★★★的毕业证、资格证、身份证复印件 6、企业名称预先核准通知书 7、营业场所拟使用证明 8、拟筹建药店地理位置图 9、营业场所拟配备设施设备情况 10、声明与保证申请验收资料 11、验收申请报告 12、筹建通知书复制件 11、零售药店地理方位图 12、药品陈列平面图 13、从业人员花名册 14、质量负责人及从业人员聘任文件 15、《药学技术人员备案表》 15、★★★健康证明及上岗证 16、企业主要设施、设备目录 17、质量管理机构职能设置框图 18、药品经营质量管理体系文件目录 19、药店筹建自查报告 20、筹建验收电子资料(电子报盘) (正面 3)表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名(签字) 审查项目组长: 组员: 组员: 被审查企业意见企业法定代表人(负责人)签字: 年月日( 企业盖章) 审查情况经审查组依据《甘肃省零售药品店验收标准》现场审查, 综合评定,该药店管理与制度、人员与培训、设施与设备、服务四部分得分率分别为、、、。其中关键项得分均为以上。以上审查意见报张掖市食品药品监督管理局审核。审查组组长签字: 年月日(反面 3) 表三审批意见地(市、自治州) 药品监督管理局审核意见年月日(盖章) 省药品监督管理局审核意见年月日(盖章) 核准的内容、事项企业名称详细地址企业法人代表企业负责人经营方式经济性质经营范围隶属部门许可证编号许可证有效期自年月日至年月日从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位专业年限备注(正面) 药学专业技术人员备案表第号姓名性别出生年月政治面貌民族参加工作时间文化程度毕业学校毕业时间工作单位工作岗位从事专业年限单位地址身份证号码获得证书情况证书名称发证单位发证时间有效期限证书编号工作简历