涉水产品卫生许可证申请书.doc

受理编号:鲁卫水申字( )第 号
受理日期: 年 月 日
涉及饮用水卫生安全产品
卫生许可申请表
　 　　 　 　 　　 　
产品名称　 　　 　　 　 　 　　(盖章)
济宁市卫生局制
填 表　说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB２312四号，英文用１2号字），不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
３、申请材料一式二份(原件一份，复印件一份)，企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
产品名称及型号
　
产品类别
生产企业
地 　址

申报单位
地　 址
法定代表人
联系人
传 真
固定电话及手机
保 证　书
本产品生产企业和申报单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　
　 生产企业(签章) 　 　　　 　 　 法定代表人（签字)
年 　 月 日
　　　 　 　 　 　 　　 　 　　　　 　 　 　　 　
　　　 　 申报单位（签章） 　 　　　 　　 法定代表人（签字）
年 　月 　日
ﻬ所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
□ 1、涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表;
□ 2、产品材料及配方;
□ 3、生产工艺及流程图;
□　4、生产设备清单;
□ 5、产品执行标准（国标或企业标准);
□ 6、产品设计包装(含产品标签和铭牌）;
□　7、产品说明书(含产品适用的水质范围);
□ 8、样品彩色照片１张;
□ 9、工商营业执照复印件;
□1０、生产场所房屋所有权证明（房屋产权证明或者租赁协议）;
□1１、委托生产的，提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫