社区戒毒表(含所有附件).doc

社区戒毒/社区康复人员登记表
□社区戒毒
□社区康复
别名/
绰号
性别
□男
□女
出生日期
身高
号
文化程度
□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □专科 □本科 □研究生以上
就业情况
□无业 □企业公司职工 □娱乐场所从业 □个体经营 □农民
□公务员 □事业单位工作人员 □在校生 □其他
滥用毒品种类
□*** □鸦片 □*** □吗啡 □*** □***片剂 □吗啡因
□*** □*** □*** □*** □*** □其他
户籍所在地详细
地址
家庭
现居住地详细地址
移动
主要联系人及
与本人关系
婚姻状况
□未婚 □已婚 □离异
是否与父母同住
□是 □否
当前状况
□无业 □从事临时性工作
□有固定工作
特长爱好
责令社区戒毒社区康复单位
接受社区康复前所在强制隔离戒毒所（社区康复人员填写）
社区戒毒社区康复报到日期
强制隔离戒毒入所、出所时间（社区康复人员填写）
个人简历
社区戒毒社区康复结束日期（工作人员填写）
结束原因
社区戒毒/社区康复协议书
根据《禁毒法》和《戒毒条例》有关规定，社区戒毒社区康复工作办公室与社区戒毒社区康复人员签订如下协议：
一、社区戒毒（社区康复）人员        ，性别   ，年龄    岁，           ，联系      ，家庭住址
               。
二、社区戒毒社区康复时间为三年，自报到之日开始计算。自    年   月   日起至     年   月   日止。
三、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复办公室应履行以下义务，并享有以下权益：
（一）依法成立社区戒毒社区康复工作小组，对社区戒毒社区康复人员采取必要的监护措施。
（二）定期对社区戒毒社区康复人员的戒毒/康复现状进行评估，根据评估结果改进戒毒/康复措施。
（三）定期通知社区戒毒社区康复人员接受尿样检测。
（四）对社区戒毒社区康复人员违反协议的，提出告诫。
（五）对严重违反协议的社区戒毒社区康复人员及时向作出社区戒毒社区康复决定的公安机关报告。
（六）认真履行社区戒毒社区康复工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
四、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复人员应当履行以下义务，并享有以下权益：
（一）遵守法律、法规和社区戒毒社区康复人员守则，自觉服从管理，每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况。
（二）定期接受吸毒检测。社区戒毒人员三年吸毒检测不少于22次：第一年每月检测一次（ 年 月至 年 月，
每月 日接受检测）；第二年每两个月检测一次（ 年 月、
月、 月、 月、 月、 月，每月 日接受检测）；第三年每三个月检测一次（ 年 月、 月、 月、 月，每月 日接受检测）。
社区康复人员三年吸毒检测不少于12次：第一年每两个月检测一次（ 年 月、 月、 月、 月、 月、 月，每月 日接受检测）；第二年每三个月检测一次（ 年 月、
月、 月、 月，每月 日接受检测）;第三年每六个月检测一次（ 年 月、 月，每月 日接受检测）。
（三）社区戒毒社区康复人员离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区）3日以上的，须提前向社区戒毒社区康复工作办公室报告，填写《社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表》，且单次最长离开时间不得超过30日。
五、社区戒毒社区康复人员在社区戒毒社区康复期间，逃避或者拒绝接受吸毒检测3次以上，擅自离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区）3次以上或者累计超过30日的，属于严重违反社区戒毒/社区康复协议。严重违反社区戒毒/社区康复协议将依据《禁毒法》第三十八条第一款第三项、第四十八条第二款规定，由公安机关对其做出强制隔离戒毒的决定。
六、此协议一式三份，社区戒毒社区康复工作办公室、社区戒毒社区康复人员和社区戒毒社区康复执行地公安派出所各执一份。
社区戒毒社区康复工作小组负责人签名：          
执行地公安派出所社区民警签名：
社区戒毒社区康复人员签