医疗质控中心挂靠单位申请书.doc

医疗质控中心挂靠单位
申 请 书
申请单位
申请专业
联系人
联系电话
申请时间

贵州省卫生健康委制
一、单位基本情况
名称

类别
综合性医院（ ）专科医院（ ）
等 级
性质
公立（ ） 民营（ ）
单位地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱
法人代表
联 系 人
总占地面积
平方米
床位数
张
在岗人员数
人
是否能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障 （是） （否）
医院基本情况介绍
注：须附《医疗机构执业许可证》正、副本复印件
二、申请专业科室情况
（一）人员情况
1、整体情况
职称结构
总计人数
卫生技术人员
管理人员
医生
护士
技术人员
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历结构
总计人数
博士
硕士
学士
专科及其他
医护技
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
2、申请专业科室主要负责人情况
姓名
性别
出生年月
学历
学位
职称
职务
专业
专长
联系电话
电子邮箱
个人情况简述（从大学至今）：
目前在省级以上专科学术团体、专业杂志等任职情况：
个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等）：
（二）场地及设施
总面积
平方米
专科床位数
张