2021年结核性胸膜炎.ppt

结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
2021/1/16
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结核性胸膜炎
疾病分类
结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖 , 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎 ( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。
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结核性胸膜炎
结核分枝杆菌到达胸膜的途径
1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。 　　
2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。
3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。
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结核性胸膜炎
临床表现
干性胸膜炎
　　 轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低 , 可无明显的临床症状 , 或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视 , 部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛 , 深吸气和咳嗽时加重 , 疼痛范围视炎症累及的部位而定。肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累 , 并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛 , 有时还可引起上腹部疼痛；纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛；叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查 : 呼吸表浅 , 患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音 , 吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂 , 一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。
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结核性胸膜炎
渗出性胸膜炎
　　多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续 , 而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程 , 往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧 , 高热 , 体温大都在38℃～40℃不等 , 可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳 。随着胸腔积液的逐渐增多 , 壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少 , 导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难 , 以积液形成的速度越快越明显。
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结核性胸膜炎
疾病诊断　　
由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等 , 进行综合分析做出诊断。 　　
1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音； 　
2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像； 　　
3末梢血白细胞总数正常或偏高 , 血沉快；PPD皮试阳性或强阳性； 　
4 胸腔积液常规化验提示为渗出液； 　　
5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l 　　
6 静脉血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔积液CEA/ 血清 CEA<l； 　　
7 胸腔积液 TB-PCR可 阳性； 　　
8 B 超检查可见液性暗区，明确积液范围并能定位作出临床诊断。 　　
9 胸腔积液分枝杆菌检查阳性 ( 涂片、培养、胸膜活检物培养 )； 　　
10 胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变可以确诊。
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结核性胸膜炎
并发症　　
（一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。 　　
（二）单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。 　
（三）肺内空洞及干酪样病变