肺部肿瘤影像诊断.doc

肺部肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤（肺癌），肺部的良性肿瘤包括支气管和肺的真性肿瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。支气管、肺良性肿瘤的细胞分化和形态与正常细胞相似，肿块大多有包膜，和周围组织分界清楚，边缘光滑、整齐，呈圆形或椭圆形，多为实体病变。
一、前言 
这是在新英格兰杂志上提供的一张经典的胸部影像，一位 72 岁男性患者，因进行性呼吸困难和咳嗽就诊，既往于 15 岁开始吸烟，每日 1 到 2 包，胸片显示右侧胸部可疑病变，进一步胸部 CT 显示大疱性肺气肿，同时右肺中叶结节改变，同时患者还携带有烟草，活检证实右肺中叶为非小细胞肺癌，这张胸部 CT 展示的吸烟相关性肺部疾病。临床医生在工作中应宣传吸烟的危害，鼓励戒烟。
肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国肺癌的发生率呈明显上升的趋势，部分地区肺癌的发病率和死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。预计到 2025 年我国每年死于肺癌的人数将接近 100 万，肺癌的发病年龄主要在 40 到 80 岁之间， 70 岁为高峰，男性居多。但是近年来肺癌的发病年龄较前明显提高，有学者提出肺癌的发病年龄较前提高 5 到 10 岁，临床上也偶然能够看到 20 岁到 30 岁之间的肺癌患者。同时女性的发病率也较前增加，其增长速度要快于男性的发病率。
二、肺癌的病理及临床表现
（一）病理类型
病理及临床表现和影像学是一致的，不同的病理类型其选择的治疗方案和预后也是不同的。通常分为非小细胞癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌在我国大约占肺癌的 80% ，它还分为鳞癌、腺癌和大细胞未分化癌，其中鳞癌最常见，约占 40% ，多发生在段支气管， 80% 发生于男性，生长较慢，转移较晚。腺癌占 30% ，以女性较为多见，多发生在外围小支气管，其发展速度快慢悬殊。大细胞未分化癌多发生在肺的外周，恶性程度较高，以前它的发生率仅次于鳞癌，但随着腺癌的发病率增加，相应其发病率较前降低。小细胞肺癌常常发生在大支气管、生长较快、转移较早。另外一种特殊的类型就是复合癌，它是指同一肿瘤内可以有两种类型的癌细胞，其中以腺鳞癌多见。
（二）临床表现
大部分因不适就诊后诊断肺癌的患者常为晚期，早期患者多为意外体检发现，患者的临床表现有局部症状，如咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气急等，也可以有全身症状，如发热、消瘦、恶液质等。同时部分患者还可表现出副癌综合征，这种副癌综合征的症状和体征表现于胸部以外的脏器，它不是肿瘤的直接作用和引起，可出现在肺癌发现前后，如内分泌神经肌肉、结缔组织、血液、血管等异常改变。肺外侵犯和转移的表现以骨骼、颅内、肝脏、肾上腺等受到肿瘤转移侵犯后所产生的相应症状。
三、肺癌的影像学诊断
肺癌的影像学评价方法有胸片、胸部 CT 、核磁共振成像（ MRI ）、血管造影以及核素扫描等。
（一）胸部 X 线检查
X 线 是临床上发现肺癌的重要手段，它简单经济、空间分辨率高，提供诊断信息量大，同时也积累了丰富的临床经验。肺癌的胸片表现为在肺门或肺叶存在结节或团块影，其中直径小于等于 3 厘米 的肿块称为结节，大于 3 厘米 时称为团块。同时也可能存在肺部的浸润胸膜渗出、肺不张或膈肌升高等。
根据肿块所处的位置将肺癌还分为中央型和周围型肺癌，其中中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌，病理组织分型多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌比较少见。临床上患者可表现有咳嗽，其中以刺激性干咳多见，咯血以及胸痛低热等，胸片上的直接征象有肺门肿块、支气管狭窄以及间接征象中阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张等。
1 、中央型肺癌
这是中央型肺癌的几张胸部正位片，可见到巨大的右肺门团块影，右上肺团块影。肺门肿块导致阻塞性肺不张，形成典型的 S 形改变，但是临床上典型的 S 形改变并不是很常见。
2 、周围型肺癌
周围型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸细支气管以上的肺癌，以腺癌、鳞癌多见。早期可表现为局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡。到中晚期肿块增大，密度增高呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切记或短毛刺。当肿块中心坏死物经支气管排出时可形成癌性空洞，这种空洞多为厚壁偏心，内壁不规则的，当癌肿侵犯胸膜时还可以出现胸腔积液的表现。这些征象在同一病例中可能并不同时出现，根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部的特点以及临近组织的 CT 表现对绝大多数的周围型肺癌可以作出可疑的诊断，然后通过 CT 导引下经皮穿刺肺活检或支气管镜肺活检，取得组织病理以最终明确诊断。但是对于部分患者拒绝有创检查，或者有创检查仍不能取得组织标本的，短期应定期复查。
下面是几张周围型肺癌的胸部正位片，箭头所指为左下肺癌结节影，病理证实为肺癌。右肺下叶肺癌，可见毛刺改变，右肺上叶肺癌，在临床上很少见到双肺原