江门基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表.doc

江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
申请日期： 年 月 日
个人参保号
姓 名
性别
年龄
身份证号码
单位名称
临床诊断
拟就诊医院
病 情
摘 要
就 诊
理 由

参保人签名： 年 月 日
社会
保险
经办
机构
意见
经办意见：
经办人：
年 月 日
说明：、抢救在本市市内非定点医疗机构住院或在市外长期居住因疾病在居住地住院或因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实****等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院备案。
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(1)本人身份证、社会保障卡复印件（市外就医的需提供社会保障卡原件）；
(2)在本市非定点医疗机构和因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实****等原因离开本市期间患急病、抢救住院需提供本次急病或抢救住院疾病诊断证明书等资料。在市外长期居住需提供居住地出具的居住达6个月以上居住证明和门诊病历或住院病历资料。
，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
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报销须知
一、参保人经参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件及本表格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。
二、参保人在本市非定点医疗机构或市外非联网的医疗机构或市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：
（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；
（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；
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（如CT、MRI等）；
（明细表）；
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8.《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》；
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三、注意事项：
1. 参保人按《管理办法》规定超时办理零星报销手续（超过 2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为《管理办