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皮肤、伤口护理
申小兰
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内容简介
□压疮预防
□压疮护理
□伤口护理
□造口护理
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压疮预防 压疮定义
压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。
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压疮预防 评估
危险因素评估：病情、意识、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度
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Norton量表（总分20分，≤14分为高危）
项目/分值
4分
3分
2分
1分
身体状况
好
一般
不好
极差
精神状况
觉醒
淡漠
模糊
昏迷
活动能力
行动自如
扶助行走
可坐轮椅
卧床
灵活程度
运动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
失禁情况
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全失禁
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Braden评分表（评分≤18分，建议采取预防措施）
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
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难免压疮
申报条件：
存在大小便失禁、
高度水肿、
极度消瘦
符合以上1项或几项
并取强迫体位，严格限制翻身 。
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压疮好发部位
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压疮的预防 【支撑面】
气垫床
使用气垫床不能减少翻身次数
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压疮的预防 【支撑面】
持续低压床垫评估：护士可将手掌放于支撑面与患者最低位骨隆突处的接触面之间(如坐骨结节或骶尾部)，观察患者身体将床垫压低了多少;
当患者处于坐位或平卧位时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达5 cm，才能到达减压的效果
交替式低压床垫评估：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。
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